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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양급여비용불인정처분취소(서울행정법원 2005구합19474) - 케이지 삽입수술의 요양급여비용 대상 여부(환자별 판단)
쟁점 케이지 삽입수술이 ‘필요하다’고 본 환자들 가운데 이 사건 인정기준 제1항 내지 제4항에 해당되는지 여부
원처분 건강보험심사평가원이 별지 1, 2목록 기재 각 처분일에 원고에 대하여 한, 위 각 목록 기재 환자들에 대한 위 각 목록 불인정액란 기재 각 요양급여비용에 관한 요양급여비용불인정 처분
등록일 2015.01.14
사실관계

1. 원고는 서울 강남구 대치동에서 ○○병원을 운영하면서 국민건강보험법상의 요양급여를 행한 사람이다.
2. 원고는 별지 1, 2목록 기재 환자들을 포함한 65명의 척추질환 환자들에 대하여 케이지(cage) 삽입수술을 행한 후, 피고에게 그 요양급여비용의 심사를 청구하였으나, 피고는 요양급여비용불인정처분을 하였다.
3. 원고가 별지 1목록 이의신청일에 위 목록 기재 환자들을 포함한 26명의 환자들에 대하여 이의신청을 하였으나, 피고는 2005. 5. 26., 같은 해 6. 1., 같은 해 7. 18., 같은 해 7. 20. 및 같은 해 7. 22. 안○○ 등 4명의 환자에 대하여는 요양급여비용 신청을 인용하였으나, 나머지 환자들에 대하여는 기각하는 결정을 하였다.
판단 . ‘케이지 삽입수술의 적정성 여부에 관한 증명책임 및 판단기준’은 동일원고가 제기한 앞선 사건의 판결인 2007. 1. 31.선고 2005구합11692 판결 판시와 동일하다.
2. 이 사건 인정기준의 해당 여부에 관한 판단
(1) 제1항의 해당여부
-인정기준 제1항의 3가지 요건 중 6개월 이상의 보존적 요법을 실시하였을 것이라는 요건을 인정할 만한 증거가 없다.
-원고는 진료기록부상 기록하지 않은 것이라 주장하나, 의사 또는 의료기관은 진단 및 치료를 함에 있어 환자의 상태 등에 관한 정보를 진료기록부 등에 정확하게 기재할 의무가 있고, 진료기록부에 기재된 내용은 특별한 사정이 없는 한 정확한 것으로 추정된다. 따라서 이 사건 환자들의 보존 요법의 시행기간에 관한 기록을 하지 않았다거나 그 기재내용이 사실과 다르다는 취지의 원고의 위 주장은 이유없다.
(2) 제2항 내지 제4항의 해당여부
-케이지 삽입수술이 ‘필요하다’고 본 환자들 중 인정기준의 제1항 내지 제4항 중의 특정한 항에 해당한다고 명확한 근거를 제시한 사례의 경우는 원·피고 사이 견해 차이에 기인한 것으로 보이므로 진료상의 재량권을 존중하여 인정기준이 충족된 것으로 봄이 상당하다.
- 그 외 케이지 삽입수술이 ‘불필요하다’, ‘판단불가’, ‘시술, 불시술 모두 무방하다’고 본 환자들 중 위 수술이 적정하다는 점에 대한 원고의 입증이 충분하다고 할 수 없다. ‘필요하다’고 본 환자들 중, 근거규정을 명시하지 않았다거나 독자적 기준을 제시한 경우도 원고의 입증이 이루어졌다고 볼 수 없다.
해설
1. 동일원고가 제기한 앞선 사건의 판결인 2007. 1. 31. 선고 2005구합11692 판결과 판단법리 및 기준이 동일한 사안으로써, 법원은 위 인정기준에 각 해당하는지 여부는 원고가 입증하여야 하는데, 케이지 삽입수술이 ‘필요하다’고 본 환자들 가운데 이 사건 인정기준 제1항 내지 제4항에 해당되는지 여부에 관하여 명확한 의학적 근거를 제시한 경우 의사의 재량권으로 인정하여 적법한 요양급여청구로 볼 수 있지만, 이를 제외한 나머지는 원고의 입증이 부족하다는 이유로 기각한 사례.
2. 2008. 9. 25.선고 2005구합19474 판결에 따르면, 케이지 삽입수술의 의학적 필요성이 있는지 여부와 그 수술비용을 요양급여비용 지급대상으로 인정할 수 있는지 여부는 논의의 차원이 다르다는 것을 지적하고 있음을 고려할 때, 이 판결은 케이지 삽입수술의 필요성에 관한 의학적 근거를 제시하여 입증하는 것이 아니라, 위 인정기준 제1항 내지 제4항에 해당되는지에 관한 의학적 근거를 제시하여야 한다는 것을 유의하여야 할 것.
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