브레드크럼

HOME > 의료행정/리베이트 > 판례해석

의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양급여비용환수고지처분취소(서울행정법원 2009구합27633) - 무자격 요양기관 내 진료에 기초한 요양급여비용 청구와 환수처분
쟁점 한의사가 요양기관을 개설할 수 없는 무자격자에게 고용되어 진료를 하고 요양급여비용을 청구한 것이 부당한지 여부(적극)
원처분 피고가 2009. 4. 13. 원고들에 대하여 한 요양급여비용 263,043,220원의 환수처분
등록일 2015.03.11
사실관계 1. 원고 최○엽은 한의사 면허를 취득한 자로서, 한의사 면허가 없어 한의원을 개설할 자격이 없는 원고 최△임과 사이에, 용인시 ○○구 ○○동에 있는 원고 최△임 소유의 한의원에서 환자의 진료는 원고 최○엽이, 실질적인 경영은 원고 최△임이 하고, 원고 최○엽은 그 대가로 원고 최△임으로부터 급여를 지급받기로 하는 약정을 하고 2004. 5. 14.부터 위 장소에서 원고 최○엽 명의로 ‘◊◊◊한의원’을 개설했다.
나. 원고 최○엽은 2004. 5. 14.부터 2007. 1. 2.까지 원고 최△임으로부터 월 450만 원 및 약품 판매대금의 10%를 보수로 지급받으면서 그곳에서 진료를 하였고, 원고들은 원고 최○엽의 진료와 관련하여 국민건강보험법상의 요양급여비용을 원고 최○엽 이름으로 지급받았다.
다. 이에 피고는 2009. 4. 13. 원고들에 대하여, 원고 최○엽이 위와 같이 요양기관을 개설할 수 없는 원고 최△임에게 고용되어 진료를 하고 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받은 사실이 확인되었다면서, 구 국민건강보험법(2006. 10. 4. 법률 제8034호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다) 제52조 제1항에 따라 263,043,220원 상당의 요양급여비용 환수 결정을 하는 이 사건 처분을 하였다.
판단 1. 사실오인 주장에 대한 판단(=이유 없음)
원고 최○엽이 의료법에 위반하여 의료기관의 개설자가 될 수 없는 원고 최△임에게 고용되어 의료행위를 실시한 경우에는 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 없음이 명백하고, 그럼에도 불구하고 원고 최○엽이 해당 환자들을 진찰한 다음 피고에게 요양급여비용 등을 청구하여 지급받은 행위는 국민건강보험법 제52조 제1항의 “사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우”에 해당한다고 할 것이다.
2. 재량권 일탈․남용 여부(소극)
① 국민건강보험법 제52조 제1항은 위와 같은 경우 그 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있기는 하나 이와 같은 요양급여비용 환수처분의 취지는 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하는 것이므로 특별한 사정이 없는 이상 그 전액을 징수하는 것이 원칙이라고 할 것인 점,
② 국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통제․관리할 공익적 필요성이 큰 점,
③ 이 사건 부당청구가 2년 7개월 이상에 걸쳐 이루어졌으며, 부당하게 지급된 요양급여비의 액수도 상당히 많은 점
등의 여러 사정에 비추어 보면, 재량권을 일탈․남용한 것이라고 할 수는 없다.
해설 1. 구 국민건강보험법 제52조 제1항에서 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하는 것이다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조). 2. 국민건강보험법 제40조 제1항 제1호는 요양급여기관 중 하나인 의료기관을 의료법에 의하여 개설된 의료기관으로 한정하고 있는데, 구 의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부개정되기 전의 것, 이하 ‘의료법’이라 한다) 제30조 제2항, 제53조 제1항 제2호는 의료기관 개설자의 자격을 의사 등으로 한정하고 있으며, 의료기관을 개설할 수 없는 자에 고용되어 의료행위를 할 수 없도록 하고 있는 점, 의료기관을 개설할 수 있는 자의 자격을 일정한 범위에서 제한하고 있는 의료법 규정의 취지는 의료기관 개설자격을 의료전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 법인, 기관 등으로 엄격히 제한하여 그 이외의 자가 의료기관을 개설하는 행위를 금지함으로써 의료의 적정을 기하여 국민의 건강을 보호 증진하려는 데 있다. 3. 구 국민건강보험법 제40조(요양기관), 제52조(부당이득의 징수), 구 의료법 제30조(개설), 제53조(자격정지등)은 각각 현행 국민건강보험법 제42조, 제57조, 의료법 제33조, 제66조에 해당한다. 4. 현행 의료법 제33조 제2항, 제66조 제1항 제2호는 다음과 같다. 의료법 제33조(개설 등 <개정 2012.2.1>) ②다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다.<개정 2009.1.30> 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사 2. 국가나 지방자치단체 3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 “의료법인”이라 한다) 4. 「민법」이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인 5. 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관, 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」에 따른 지방의료원, 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈복지의료공단 제66조(자격정지 등) ① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다. 2. 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때
목록으로

로그인, 회원가입, 계정정보 찾기

회원가입, 계정정보 찾기

회원가입

아이디/비밀번호 찾기

의료행정/리베이트 바로가기

LK 컨설팅