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판례해석
사건명 요양급여비용조정처분취소(서울행정법원 2008구합43072) - 흉추 압박변형률과 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)
쟁점 환자의 흉추 압박변형률이 건강보험심사평가원이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 ‘경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)’의 인정기준인 20-60%에 해당하는지 여부
원처분 건강보험심사평가원이 2007. 4. 19. 원고에 대하여 한 이○기의 요양급여비용 2,588,020원에 관한 삭감조정처분
등록일 2015.03.11
사실관계
1. 원고는 용인시 ○○구 ○○동에서 국민건강보험법상의 요양기관인 ○○○병원(이하 ‘이 사건 병원’)을 개설하여 운영하던 중, 이 사건 병원의 의사인 김○훈이 2007. 3. 7. “등뼈의 골절, 폐경기 후 골다공증”으로 입원한 이○기의 제12번 흉추에 대해 경피적 척추후굴풍선복원술(이하 ‘이 사건 수술’)을 시행한 것과 관련하여, 2007. 4. 10. 피고에게 이 사건 수술 및 그 치료재료에 대한 요양급여비용의 심사청구를 하였다.
2. 피고는 2007. 4. 19. 원고에 대하여 “이 사건 수술 당시 이○기의 제12번 흉추 압박변형률이 약 17%에 불과하여 이 사건 수술의 인정기준인 20%에 미달되므로, 김○훈이 이○기에게 위와 같이 시행한 이 사건 수술 및 그 치료재료는 적정한 요양급여로 인정되지 않는다”는 이유로 이○기의 요양급여비용 2,588,020원을 삭감조정하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.
판단 1. 이 사건 수술 당시 이○기의 제12번 흉추 압박변형률은 약 24%로서 피고가 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 이 사건 수술의 인정기준인 20-60%에 해당한다고 봄이 상당하므로, 김○훈이 이○기에게 시행한 이 사건 수술 및 그 치료재료는 적정한 요양급여로 인정된다.
가. 척추의 압박골절이 있는 경우 그 압박변형률은 단순방사선 측면영상에 의하여 인접 상․하부 전방 추체 높이의 평균에 대한 압박골절 추체의 전방 높이 감소비율을 측정하여 계산하는 것이 일반적인데, 전방 추체의 위․아래 형태가 모두 굴곡되어 있는 관계로 위와 아래의 기준점을 어디로 정하는지에 따라 전방 추체의 높이가 4.5㎜에서 6.5㎜까지 차이가 날 수 있기 때문에, 인접 상․하부 전방 추체와 압박골절 전방 추체의 각 높이를 측정함에 있어서는 위와 아래의 기준점을 모두 동일하게 적용하여야 할 필요가 있다.
나. 그런데 피고는 위와 아래의 기준점을 모두 동일하게 적용하지 않은 채 이 사건 수술 당시 이○기의 제11번 흉추 및 제1번 요추의 각 전방 추체 높이와 제12번 흉추의 전방 추체 높이를 측정하여 제11번 흉추의 전방 추체 높이를 23.41㎜, 제12번 흉추의 전방 추체 높이를 20.70㎜, 제1번 요추의 전방 추체 높이를 26.46㎜로 각 측정함으로써 이 사건 수술 당시 이○기의 제12번 흉추 압박변형률을 약 17%로 계산하였다.
다. 반면에 위와 아래의 기준점을 모두 동일하게 적용하여 이 사건 수술 당시 이○기의 제11번 흉추 및 제1번 요추의 각 전방 추체 높이와 제12번 흉추의 전방 추체 높이를 측정하면, 제11번 흉추의 전방 추체 높이는 26.00㎜, 제12번 흉추의 전방 추체 높이는 21.00㎜, 제1번 요추의 전방 추체 높이는 29.40㎜로 각 측정되어, 이 사건 수술 당시 이○기의 제12번 흉추 압박변형률은 약 24%로 계산된다.
해설 1. 현행 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시 제2011-129호, 2011.10.21)에 따르면 경피적 척추후굴풍선복원술은 압박변형률이 30~60%인 경우에 인정하도록 되어 있다.

* 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시 제2011-129호, 2011.10.21)
자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)은 압박변형이 30-60%인 경우로서 다음과 같은 경우에 인정함. 다만, 골다공증성 방출성 골절은 압박변형이 60%이상인 경우에도 인정함.
- 다 음 -
가. 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절
(단, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)
나. 종양에 의한 압박골절
다. Kummell's disease
※ 확인방법
(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우
(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우
(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)
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