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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 업무정지처분취소(서울행정법원 2006구합34319) - 요양원 소속 간호사들이 처방전을 대신 수령한 것이 왕진에 해당되는 지 여부
쟁점 원고가 ‘의료수가의 기준 및 일반기준’을 위반하여 ○○시청의 왕진결정통보서 없이 무단으로 왕진 진료를 하고, 의료급여를 부당하게 청구하여 지급받았는지 여부(소극)
원처분 보건복지부장관이 2005. 10. 12. 원고에 대하여 한 의료급여기관 업무정지 147일의 처분
등록일 2015.01.21
사실관계 1. 원고는 ‘○○신경외과’을 개설하여 현재까지 운영하고 있는 신경정신과 전문의로서 약 15년 가까이 전남 ○○군에 소재하고 있는 ‘○○장애인요양원’ 환자들을 진료하여 왔다.
2. 건강보험심사평가원에서는 2003. 8. 말 경 위 ○○신경과의원에 대하여 건강보험 및 의료급여에 관한 현지조사를 실시하였고, 위 ○○장애인요양원 환자들에 대한 진료와 관련하여 원고로부터 월 3회 이상 위 ○○장애인요양원에 출장하여 환자들을 진료하여 왔다는 내용의 확인서를 수령하였다.
3. 피고는 원고가 2000. 9. 1.부터 2003. 2. 28.까지의 기간 동안 보건복지부 고시 제2001-56호 ‘의료수가의 기준 및 일반기준’을 위반하여 ○○시청의 왕진결정통보서 없이 무단으로 왕진 진료를 하고, 의료급여 87,798,629원을 부당하게 청구하여 지급받은 것으로 판단하였고, 이에 피고는 원고에 대하여 의료급여기관 업무정지 147일의 처분(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다.
4. 원고는 이에 불복하여 행정심판을 청구하였으나, 2006. 9. 29. 기각 결정을 받았다.
판단 1. 인정사실에 의하면 원고는 요양원에 방문하여 진료를 하였던 것이 아니라 위 ○○신경의원으로 온 요양원 직원 등과의 상담을 통해 환자들의 상태를 파악하고 약제를 처방·조제하여 주었던 것으로 보일 뿐이므로, 결국 원고가 왕진 절차를 위반하였다고 보아 의료수가의 기준 및 일반기준 제15조 제3항을 적용하여 2000. 9. 1.부터 2003. 2. 28.까지 지급받은 의료급여 87,798,629원 전액을 부당청구 금액으로 본 피고의 이 사건 처분은 사실을 오인한 것이다.
2. 조사대상 기간 중 2003. 1. 1. 이후 진료분으로 청구하였던 의료급여 중 내원 당일의 진료비를 제외한 나머지 투약일에 상응하는 금액은 적법하게 청구하였던 것으로 보이고, 위 금액까지 부당금액으로 산정하여 이를 기초로 업무정지기간을 산정한 것은 위법하다.
3. 재량행위는 행정청에게 일정 범위 내의 재량이 부여되어 있고, 위와 같이 그 기초가 되는 산정내역의 일부가 부당한 경우 법원은 그 전부를 취소하여 행정청으로 하여금 다시 재량권 범위 내의 적정한 처분을 할 수 있도록 하여야 하므로, 이 사건 전부를 취소하여야 할 것.
해설 1. 2010. 12. 22. 개정된 의료급여수가의 기준 및 일반기준(2010-119호)은 제10조 제1항에서 정신과전문 의료급여기관에서 한국표준질병 사인분류항목 중 정신질환에 대한 외래진료시에는 내원 및 투약 1일당 정액수가 2,770원을 산정하도록 하고 있고, 제10조 제3항에서는 정신질환자가 직접 의료급여기관을 방문할 수 없어 보호자 등이 담당의사와 상담 후 약제를 수령 또는 처방전을 발급받는 경우에도 내원 1일당 진료비를 전액 산정하되 다만 2인 이상 다수의 환자를 대상으로 한 때에는 내원 1일당 진료비를 산정하지 아니하도록 하고 있다.
2. 이 사안에서 실제로 원고가 외래진료를 한 뒤 요양원장이 ‘왕진신청서’를 보장기관에게 제출하지도 않았고, 관할 보장기관으로부터 ‘왕진결정통보서’를 받지 않았다고 한다면 의료급여법 제28조 제1항 제1호 위반에 해당하여 업무정지 및 그에 따른 과징금처분이 적법하다고 할 것이다. 그러나 인정사실에 따르면 원고가 직접 요양원을 방문하여 외래진료한 것이 아니고 단지 요양원 소속 간호사 내지 직원들이 대신하여 처방을 받아간 것에 불과하므로, 원고가 직접 방문하였다는 전제하에 내린 위 처분은 부적법하다고 한 사례.
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