판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 산부인과 |
| 사건명 | 서울동부지방법원 2007가합8103 |
| 사건분류 | 처치(분만) |
| 성별/나이 | 여/불상 |
| 사건요약 | 응급제왕절개술을 받은 후 계속된 출혈에 의한 저혈량성 쇼크 등에 대한 수혈과 응급처치를 하였으나 양수색전증을 원인으로 사망함. |
| 사실관계 | ①망인은 원고를 임신한 이후 2006.5.4.경 피고 병원에 가서 산전진찰을 받았음.(위 산전진찰 결과 산모와 태아는 모두 정상이었음) ②망인은 2007.1.22. 07:30경(임신 40주 5일) 원고의 출산을 위하여 피고 병원에 입원하였고, 피고 의사Y는 08:00경 옥시토신(자궁수축제)을 투여하면서 유도분만을 시작하였음.(피고 병원의 마취과 의사는 15:00경 망인이 심한 통증을 호소하자 망인에 대하여 무통주사를 시행하였음) ③이후 망인은 1.22. 16:30경 진통이 심해지며, 태아인 원고의 심박동 수가 90 이하로 측정되자, 피고 Y는 보호자에게 응급제왕절개수술을 제안하였고, 보호자는 이에 동의하였음. ④피고 Y는 1.22. 16:45경 망인에 대하여 응급제왕절개수술을 시행하여, 17:04경 원고가 출생하였음.(수술 당시 망인의 출혈량은 500㎖이었고, 혈압은 120/80이며, 심박수는 정상이었고, 수술 직후 망인은 회복실로 옮겨졌음) ⑤피고 Y는 1.22. 17:45경 간호사로부터 망인에게서 출혈(패드 2장이 젖음)이 있음을 보고받고, 망인의 질 내에 거즈 6장을 삽입하였으며, 30분 후 다시 검사할 것을 위 간호사에게 지시하였음.(당시 망인의 혈압은 140/90, 심박수는 83이었고, 자궁수축상태는 정상이었음) ⑥위 간호사는 1.22. 18:10경 거즈를 제거하였음에도 출혈이 계속 있자 이를 피고 Y와 위 마취과 의사에게 보고하였음.(당시 망인의 혈압은 140/100, 심박수는 83이었으며, 자궁수축상태는 정상이었음) ⑦1.22. 18:50경 당시 망인은 자발호흡은 하고 있었으나, 가슴이 답답하다고 호소하였고, 의식은 명료하나, 불안정한 상태였으며, 망인의 혈압은 82/46, 심박수는 105이었음.(19:00경 119구급대가 피고 병원에 도착하여, 19:05경 피고 병원의 의사 1명과 간호사 2명이 망인을 구급차에 태우고, 서울 A병원 응급실로 이동하였음) ⑧망인은 1.22. 19:08경 서울 A병원 응급실에 도착하였고, 당시 경동맥박동이 측정되지 아니하였으며, 자가호흡을 하지 못하는 혼수상태였음.(이에 서울 A병원의 의료진은 19:08경 망인에 대하여 심폐소생술 및 응급수혈을 시행하였고, 기도 삽관과 약물을 투여하였음) ⑩1.22. 19:49경 자발적 순환이 회복되었으나 질출혈이 멈추지 않고 지속적으로 솟아나듯 나오므로, 망인을 혈관조영실로 이송하여 같은 날 20:27경부터 21:20경까지 응급색전술을 시행하며 지혈을 유도하였음.(기도삽관 튜브를 통해 출혈이 지속되었고, 산소포화도 90% 이하로 대량출혈에 의한 저혈량성 쇼크 및 범발성 혈액응고장애와 폐부종이 있었음) ⑪망인은 1.22. 21:36경 중환자실로 이송되었고, 21:40경 혈압이 촉지되지 않았으며 심박동 50회 미만으로 떨어져 응급 심폐소생술과 수혈을 시행 받았으나, 회복하지 못하고 2007.1.22. 23:05경 사망하였음.(부검결과 사인은 양수색전증으로 밝혀졌음) |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1)분만경과관찰 해태하여 응급 제왕절개수술에 이르게 한 과실 유무. 위 기초사실에 의하면 피고 Y는 1.22. 9:30경부터 태아심음감시모니터를 통하여 태아심음 수를 관찰하였고, 같은 1.22. 12:05, 13:40, 14:20, 14:50, 15:00, 15:10, 15:30, 15:50, 16:10경 태아심음 기록 및 자궁경관의 진찰을 한 사실과 옥시토신을 중단한 후 반감기인 5분이 경과한 후에도 태아의 심박수가 회복되지 않자 피고 Y가 태아곤란증을 의심하여 응급 제왕절개수술을 제안한 사실 및 망인에 대한 제왕절개수술의 과정 및 수술 직후에 망인에 대하여 특이한 증상이 발견되지 않은 사실 등이 인정되는바, 피고 Y가 옥시토신을 과다하게 투여하였다거나 망인의 분만경과관찰을 소홀히 하였다고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다. 2)산후출혈에 대한 관찰 및 검사를 하지 아니한 과실 유무. 피고 Y가 망인의 출혈 사실을 최초로 보고받은 2007.1.22. 17:45경부터 전원을 결정한 18:45까지 망인에 대하여 자궁수축 상태를 시진 또는 촉진을 통해 수시로 확인하고, 약물을 투여하는 등 망인의 산후출혈에 대한 관찰 및 처치를 한 사실을 보면, 피고 Y가 망인에 산후출혈에 대하여 관찰이나 검사를 하지 않았다고 보이지 아니하며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다. 3)수혈, 자궁적출술 등의 적극적 조치를 하지 않은 과실 유무. 우리나라의 병원현실에서 볼 때, 수혈이 요구되는 상황에서는 개인 병원이나 혈액이 준비되지 않은 상태에서 혈액은행에 연락하여 응급으로 수혈할 경우 1~2시간 정도의 시간이 소요될 수 있다는 사실과 망인은 전원 결정 후 23분 만인 2007.1.22. 19:08경 수혈 등이 가능한 서울 A병원으로 이송되어 초응급 대량수혈을 받은 사실을 인정할 수 있는바, 피고 Y에게 과실이 있다고 추인하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다. 4)전원 상의 과실 유무. 피고 Y가 망인의 혈압이 급격히 저하된 2007.1.22. 18:25경부터 불과 20분이 지난 18:45경 전원을 결정하였고, 그 사이에 망인에 대하여 약물을 투여하는 등 혈압저하 방지 및 출혈방지를 위해 처치를 시행하였으며, 망인은 19:08경 서울 A병원으로 이송되어 초응급 대량수혈을 받은 사실 등의 사정에 비추어 보면 피고 Y가 망인에 필요한 조치 및 신속한 전원이 이루어진 것으로 보이고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다. 따라서, 원고들의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 모두 기각함. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
