판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 신경외과 |
| 사건명 | 서울중앙 2014가합589546 |
| 사건분류 | 검사(진단) |
| 성별/나이 | 여/불상 |
| 사건요약 | 두통 증세로 지주막하출혈 의심하에 뇌혈관조영술 결과 뇌동맥류 확인되어 정밀검사 및 약물치료 후 퇴원하였으나 다시 두통 증세 나타나 전원 조치 및 코일색전술 시행 후 응급 혈전용해술 후 혼수상태로 뇌실내출혈 및 뇌수두증 등 악화로 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 머리가 터질 듯한 두통 증세로 2012.4.30. E의원에 내원하여 뇌 CT 검사결과 특이 소견은 없었으나 지주막하출혈이 의심되어 피고병원 응급실로 전원되었음. ②뇌혈관조영술 결과 미세한 지주막하출혈과 우측 후교통동맥과 내경동맥의 상생돌기에 위치한 각각 4mm, 3mm 크기의 두 개의 뇌동맥류가 확인되었음. ③망인은 추후에 정밀검사를 진행하기로 하고 두통 및 고혈압에 대한 약물 치료를 받은 후 새벽에 퇴원하였음. ④다시 두통 증세가 나타나 5.1. 응급실에 다시 내원하여 뇌 MRI, MR을 실시한 결과 우측 후교통동맥에 위치한 2.9×2.4mm 크기의 파열성 뇌동맥류, 우측 내경동맥의 상생돌기에 위치한 2.2.×2.0mm 크기의 비파열성 뇌동맥류가 확인되었음. ⑤좌측 후교통동맥과 전맥락총동맥에 위치한 각각 2, 3mm 크기의 비파열성 뇌동맥류가 확인되자 의료진의 권유에 따라 F병원으로 전원 되었음. ⑥망인은 F병원에서 치료를 거부하고 퇴원하였는데 두통을 호소하며 5.4. 피고병원에 내원하여 수술을 권유받고 5.5. 입원하였음. ⑦5.6. 11:00 뇌동맥류에 대한 혈관 내 코일색전술을 실시하였고 15:00 수술을 마치고 병실로 이송되었음. ⑧15:24 맥박 45회/분으로 감소하였고 16:30 의식을 회복하여 고개를 움직였으나 좌측 팔의 움직임이 없는 상태였음. ⑨혈전에 의한 뇌혈관폐색을 의심하고 16:38 응급 뇌혈관조영술 결과 우측 원위부 내경동맥에서 생성된 혈전으로 폐색이 발생한 것을 확인하여 응급 혈전용해술을 실시하였음. ⑩18:15 수술을 마치고 중환자실로 이송되었는데 의식이 혼수상태에서 사지 근력이 우측 상하지 III, 좌측 상지 0, 좌측 하지 III으로 측정되었음. ⑪혈압 하강 등 신체 징후가 악화되어 19:38 의식이 혼수상태가 되었고, 20:18 뇌 CT상 지주막하출혈과 뇌실내출혈 및 뇌수두증 증세가 악화되었음. ⑫망인은 의식을 회복하지 못하고 5.8. 07:01 뇌출혈로 인한 중증 뇌부종 및 뇌간 실조로 사망하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. 망인에 대한 적극적 치료를 선택한 과실 여부 : 파열성 뇌동맥류는 막의 일부분이 파열되어 결손이 생긴 부분으로 동맥혈이 누혈되는 상태로, 재파열할 위험성이 높고, 재파열되는 경우 사망, 혼수상태, 반신불수 등으로 신체에 심각한 장해가 남을 가능성이 높기 때문에, 일단 파열성 뇌동맥류가 관찰된 후에는 비록 파열로 인한 출혈이 소량이고 지속되지 않는다 하더라도 반드시 빠른 시일 내에 적극적 치료를 할 필요가 있음을 알 수 있다. 따라서 망인에게 확인된 지주막하출혈이 소량이고 지속적이지 않다 하더라도 일단 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하출혈이 확인된 이상 망인에게는 신속한 적극적 치료가 필요한 상태였다고 봄이 타당하다. 2. 코일색전술 시술 중 과실 관련, 1)술기상 과실로 우측 후교통동맥 뇌동맥류가 재파열되어 시술 시간이 길어져 혈전이 발생하였는지 여부 : 파열성 뇌동맥류는 막의 일부분이 파열되어 결손이 생긴 부분으로 동맥혈이 누혈되는 상태로, 정상 동맥벽과 달리 조직학적, 혈류학적으로 매우 약하고 불완전하여 자연적 내지 혈관 내 수술 중에 재출혈이 발생할 가능성이 매우 높고, 혈류 내 혈전 생성빈도가 높은 점, 의료진은 코일 돌출로 인해 뇌동맥류가 재파열된 사실을 즉시 인지하고 이를 색전시키기 위해 코일을 계속 삽입하여 출혈을 막고 조영제가 새는 소견이 없음을 확인하였던바, 뇌동맥류의 재파열에 대해 신속하고 적절한 조치를 취하였던 것으로 보이는 점, 망인은 우측 후교통동맥의 파열성 뇌동맥류 외에 우측 내경동맥의 상생돌기 및 좌측 후교통동맥과 전맥락총동맥에 비파열성 뇌동맥류가 확인된 다발성 뇌동맥류 환자로, 일반적으로 단발성 뇌동맥류의 수술시간이 두 시간에서 두 시간 반 정도임을 고려할 때 망인에게 이루어진 약 2시간 반 내지 3시간의 수술시간이 길다고 보기는 어려운 점 등에 비추어, 의료진의 코일색전술 과정에 있어서의 술기상 과실로 뇌동맥류가 재파열하였다거나, 설령 그렇다 하더라도 그로 인해 시술 시간이 길어져 망인에게 혈전이 발생하였다고 보기 어렵다. 2)기계적 혈전 제거술을 시행하지 않고 수술을 종료한 과실 여부 : 조영결손은 혈전에 의한 경우 외에도 혈관 구조에서 기인한 혈류 소용돌이로 인해 조영제가 균일하게 존재하지 않아 생기는 경우가 있으므로 조영결손ㅇㄹ 통해서는 스텐트 내 혈전 발생을 추정할 수는 있을 뿐 확정하기는 어렵고, 망인은 파열성 뇌동맥류 환자로서 혈전용해술 시행시 뇌동맥류의 출혈이 유발될 수 있었던 상황이었으므로, 스텐트 내 조영제 결손 소견이 확인된다는 사정만으로 의료진에게 즉시 기계적 혈전용해술을 실시할 의무가 있었다고 보기는 어렵다. 3)코일색전술 실시 이전에 뇌동맥류 재파열 및 혈전 발생 예방을 위해 필요한 조치를 취하지 않은 과실 여부 : 망인은 이미 파열된 뇌동맥류를 치료하는 경우로서 파열성 뇌동맥류의 치료시에 항응고제인 헤파린을 투여하게 되면 이미 한 번 파열되었던 뇌동맥류가 재파열할 위험이 높아지게 되므로, 의료진이 위 사정을 고려하여 혈전 형성 예방을 위한 조치로서 헤파린 투여 대신 경구용 항혈소판제를 투여하기로 결정하고 헤파린을 투여하지 않고 수술을 실시한 것은 합리적인 결정이었다고 보이고, 코일색전술 실시 이전에 헤파린을 투여하지 않았다는 사실만으로 의료진에게 과실이 있다고 평가할 수 없다. 3. 혈전용해술 시술 중 과실 여부 : 의료진은 혈전용해술을 실시하여 망인에게 유로키나제 총 180,00U, 티로피반 총 300mc,를 투여하였는데 일반적으로 동맥 내 혈전 용해를 위해 60kg 성인의 경우 유로키나제는 600,000U를, 티로피반은 1,500ug를 사용하도록 되어 있으므로, 의료진이 과다한 용량의 항혈소판제제를 투여한 과실이 있다고 볼 수 없다. 4. 개두술 및 혈종제거술을 실시하지 않은 과실 여부 : 망인은 혈전용해술을 마친 후에 의식이 혼수상태로서 개두술을 실시하는 경우 합병증 발생 및 사망 가능성이 매우 높은 상태였으므로, 의료진이 망인에 대해 개두술 및 혈종 제거술을 실시하지 않은 것에 어떠한 잘못이 있다 할 수 없다. 5. 설명의무 위반 여부 : 의료진이 망인의 보호자로부터 받은 수술동의서에는 수술의 목적 및 필요성과 수술과정을 비롯하여 수술로 인해 발현 가능한 합병증으로 색전에 의한 뇌경색, 동맥류 파열과 혈관 손상에 의한 뇌출혈, 대퇴동맥 주위 혈종, 코일의 이동에 의한 뇌경색 등이 기재되어 있는 사실, 망인의 남편은 수술동의서에 기재된 내용을 서명으로 충분히 이해했다는 취지로 수술동의서에 서명하였고, 대리인이 서명하게 된 사유로는 환자 본인이 동의를 본인 이외의 특정인에게 위임하는 경우란에 체크되어 있는 사실이 인정되고, 의료진은 원고에게 코일색전술에 따르는 위험성과 부작용 등에 관하여 구체적으로 설명한 사실을 인정할 수 있다. 나아가 망인은 계속되는 심한 두통으로 건강 상태가 좋지 않았던 점, 코일색전술의 위험성, 망인과 보호자의 관계 등을 고려하면 의료진은 원고에게 설명의무를 이행함으로ㅆ 망인에 대하여 설명의무를 다하였다고 봄이 타당하다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
