판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 흉부외과 |
| 사건명 | 서울동부 2021가합110538 |
| 사건분류 | 검사(진단) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 심장이식 수술을 받고 퇴원 후 흉골농양 및 괴사조직 제거를 위한 변연절제술 시행 받았으나 호흡곤란 및 활력징후 악화되자 폐동맥 혈전증 의심 하에 검사결과 가성동맥류 및 하지 구획증후군이 확인되었음. |
| 사실관계 | ①원고는 2013.1.28. 피고병원에 처음 내원하여 확장성 심근증으로 심장내과에서 진료를 받던 중 2016.7.1. 심장이식 수술을 받고 8.13. 퇴원하였음. ②2017.1.19. 흉골 농양에 대하여 염증 부위 괴사 조직을 제거하는 변연절제술을 시행하고 농양을 채취하여 균배양 검사결과 균이 발견되지 않았음. ③2.6. 흉골 농양에 대한 변연절제술 시행 후 배양검사 결과 2.17. 비결핵성 항산균(NTM)이 관찰되었음. ④2.21. 검사결과 확인 후 2.23. 외래진료 중 발진 및 속 거북, 구토 느낌 등 증상을 호소하여 처방약의 복용을 중단하였음. ⑤3.7. 항생제 감수성 검사결과 항생제를 교체 처방하기로 하였는데, 호흡곤란이 반복되자 F병원 응급실에 내원하여 3.1. 02:45 피고병원 응급실로 전원하였음. ⑥활력징후는 혈압 121/82mmHg, 체온 36.9℃로 안정적이었고, 흉부 방사선 검사결과 폐렴 소견은 관찰되지 않았음. ⑦혈액검사 결과 CRP 수치 16.9로 상승되어 있고, 간헐적 발열을 호소하였으므로, 혈액 및 소변에서 균배양 검사를 실시하고 광범위 항생제 투여를 시작하였음. ⑧3.2. 05:50 호흡곤란과 어지럼증을 호소하면서 갑작스럽게 급격한 혈압 저하 증상을 보였는데, 활력징후 혈압 80/60mmHg, 체온 38℃로 측정되었음. ⑨07:30 혈압 65/30mmHg로 저하되자 혈압 상승을 위하여 생리식염수 500cc를 투여하였으며, 08:20 혈압 70/30mmHg로 측정되었음. ⑩09:02 침상 경흉부 심장초음파 검사결과 주폐동맥에 거대한 종괴가 확인되어 폐동맥 혈전증을 의심하여 중환자실로 이동시켰음. ⑪체외막산소공급(ECMO) 치료를 시행하여 19:45 흉부 CT촬영 결과 폐동맥 압력상승으로 인한 급성 우심실부전의 원인이 가성동맥류에 의한 것을 확인하였음. ⑫3.4. 15:23 하지에 관한 구획증후군 증상과 근막절개술 필요성 등을 설명하였고, 17:55 ECMO 장치를 제거하여 3.5. 10:10 근막절개술을 실시하였음. ⑬2018.1.18. 지도감독 하에 보행이 가능하고, 양측 족하수 관찰되어 낙상위험이 높은 상태이고, 보행장애 Class3의 전신장애 35%에 해당 상태이다. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. 가성동맥류 및 종격동염 진단 지연 및 치료 지연 여부 : 원고는 피고병원 응급실에 내원할 당시 호라력징후가 비교적 안정적이다가 혈압이 급격하게 떨어지면서 레보페드를 투여하여도 호전되지 않았는데, 응급으로 CT 등 검사를 실시하였더라도 그 당시부터 급성 우심실부전 소견이 나타났을 것으로 단정하기도 어렵고, 진료기록감정촉탁 결과 ‘입원 당시 발열, 빈맥은 있었으나 혈압은 안정적이었고, 오후에 혈압이 낮아지는 소견은 있었으나 급성 우심실부전이 발생한 당일 새벽과 같은 급격한 혈압저하, 혈압상승제에도 반응하지 않는 지속적 혈압저하와 같은 소견은 없었으므로 심장초음파상 확인된 급성 우심실부전을 의심할 만한 임상적 증상, 징후는 없었다’고 보면서, ‘혼자 상태가 새벽에 갑작스럽게 악화되었으므로, 미리 검사를 했더라도 급성 우심실부전 같은 검사 소견이 나타나지 않을 수도 있다’는 의견을 제시한 점 등에 비추어, 의료진이 가성동맥류 및 종격동염 진단을 지연한 의료상 과실이 있다고 인정하기 부족하다. 또한, 진료기록감정촉탁 결과 ‘의료진은 신속하게 수술을 진행시키려 하였으나 환자 상태가 좋지 못해 수술이 지연되었던 것으로 보이며 치료 진행상 문제는 없었던 것으로 사료된다’고 제시한 점, ‘수술 후 발생한 합병증에 관하여 종격동 감염, ECMO 시행, 심장초음파, CT촬영, 재수술 등 일련의 조치는 적절한 진료에 해당한다. 대동맥 봉합부위에 가성동맥류와 염증이 동반되면 사망률이 매우 높은 것이 사실이며 원고에 대한 처치는 부적절하다고 볼 수 없다’고 판단한 점 등에 비추어, 의료진이 가성동맥류 및 종격동염에 대한 치료를 지연한 의료상 과실이 있다고 인정하기 부족하다. 2. 구획증후군 진단 지연 및 근막절개술 시행 지체 여부 : 의료진은 구획증후군의 임상증상이 나타나는지 계속 관찰하였는데, 도플러 검사상 좌측 족배동맥의 맥박이 측정되지 않았고 양측 종아리 둘레가 전날보다 우측 2cm, 좌측 2.5cm 증가하였음을 확인하였는바, 정형외과 경과기록지상 ‘양측 하지 구획증후군이 의심되어 감압을 위한 응급 수술이 필요한 상황이나, 감염 및 응고장애의 위험성이 높으므로 ECMO를 제거하고 수술 위험성 교정 후 진행한다’는 소견이 기재되어 있는 점을 고려하면 의료진은 구획증후군을 구체적으로 의심하였던 것으로 보이고, 당시 구획증후군을 확정진단이 아니라 추정진단 하였다 하여 그 진단을 지연한 것으로 보기는 어려운 점 등에 비추어, 위 의료진은 원고에 대한 구획증후군의 가능성을 염두에 두고 이를 제때 발견하기 위하여 증상을 관찰하여 왔고, 구획증후군을 구체적으로 의심하였던 것으로 보이는바, 의료진에게 구획증후군의 진단을 지연한 의료상 과실이 있다고 인정하기 부족하다. 또한, 원고에게 시행된 근막절개술은 종아리 부위에 있는 4개의 구획을 모두 절개하는 수술로서 수술로 인하여 상당한 출혈이 발생할 수 있는 점, 원고의 INR 숯는 3.49, 3.15로 각 정상수치를 훨씬 상회하였는데 근막절개술을 실시하는 경우 혈액응고가 제대로 되지 않아 지혈이 되지 않고 출혈이 지속될 수 있고, 수혈을 하는 과정에서 파종성혈관내응고(DIC)로 인하여 혈전이 생성되고 감염의 위험성이 커질 수 있으며 과다 출혈로 혈압이 떨어지고 쇼크 상태가 유발될 위험성이 높았던 것으로 보이는 점 등에 비추어, 의료진은 원고의 혈액응고 관련 수치가 개선되어 출혈의 위험성이 감소하는 것을 기다려 근막절개술을 실시한 것으로 보이고, 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자신의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택한 것으로 볼 수 있다. 또한, 진료기록감정촉탁 결과에 의하면 ‘ECMO 적용 및 제거 시기 판단에 있어 임상의가 합리적 재량 범위를 일탈하였다고 판단할 근거는 없다. 의무기록상 원고에 대한 ECMO 삽입과 제거는 적절하게 이루어졌다고 판단된다’고 보고 있는 점, ‘ECMO 장치를 더 일찍 제거했다면 다리 합병증을 줄일 수 있지만 더 위험한 상황이 올 수도 있었다’고 밝히고 있는 점, ECMO 장치를 보다 일찍 제거한 경우에도 그러한 안정적인 상태가 유지되었을 것이라고 단정하기 어려운 점 등에 비추어, 의료진이 원고에 대하여 ECMO 장치를 제거한 것은 환자의 상황과 당시 의료수준 및 자신의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 방법을 선택하여 진료한 것으로 볼 수 있다. 3. 설명의무 위반 여부 : 원고는 의료진으로부터 구획증후군으로 인한 근막절개술의 필요성 등에 관하여 설명을 듣게 되어 자기결정권을 침해당하였다고 주장하고 있으나, 당해 환자 또는 그 법정대리인이 아닌 원고가 위 법리에도 불구하고 설명의무 상대방이 되거나 자기결정권 행사의 주체가 된다고 볼 근거가 부족할뿐더러 위 사정들 및 환자의 상태, 치료의 경과 등에 비추어 피고병원이 원고에게 구획증후군으로 인한 근막절개술의 필요성 등에 관하여 설명한 것에 설명의무를 위반한 잘못이 있다고 보기도 어렵다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
