판례
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| 해당과 | 기타 |
| 사건명 | 울산지법 2019가단119724 |
| 사건분류 | 경과(관찰) |
| 성별/나이 | 불상/0세 |
| 사건요약 | 출산 후 산후조리원 입실 중 모유 수유 후 청색증 발생하여 앰부백 및 산소공급 등 응급처치를 하여 전원 조치하였으나 기관삽관 등 응급처치 중 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①원고는 임신 39주 3일 무렵 피고병원에서 3.670g의 망아를 자연분만으로 출산하였고, 망아는 출생 당시 특별한 이상이 없었음. ②아프가 점수 9점/1분, 10점/5분으로 양호하였는데, 2019.2.3. 퇴원한 후 같은 건물의 산후조리원에 입실하였음. ③입실 당시 체중이 3.500g이었는데, 2.20. 4.190g으로 꾸준히 증가하였고, 맥박, 호흡, 체온, 섭취, 배설 등에서 특별한 문제없이 정상적으로 성장하였음. ④간호조무사는 23:00 망아에게 산모로부터 미리 유축해 둔 모유를 수유하였고, 2.21. 00:30 기저귀를 갈아주었음. ⑤02:05 청색증이 발생하여 손과 발 등에 자극을 주었으나 반응을 하지 않자 다른 간호조무사에 알렸음. ⑥망아를 데리고 산소공급기가 있는 층으로 이동하여 02:07 앰부백으로 산소공급 등 응급처치를 하였음. ⑦산소포화도 72%로 측정되자 02:08 피고에게 전화로 알린 후 심폐소생술을 지시받아 산소공급 및 가슴마사지를 하였음. ⑧피고는 02:30 병원에 도착 후 심폐소생술을 시행하였고, 응급처치 후 상태호전이 없자 119에 연락을 하여 02:40 J병원으로 이송하였음. ⑨02:48 J병원 응급실에 도착하여 가슴압박 및 기관내 삽관 등 응급처치를 받았으나 소생되지 못하고 03:20 사망하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 경과관찰상 과실 여부를 살피건대, 망아에게 발생한 청색증의 원인은 산소결핍으로 인해 혈액의 산소포화도가 낮아 생기는 현상이고, 영아에 대하여 청색증이 나타나기 전에 사전에 호흡과 맥박 부전을 미리 살펴 예방할 수 있는 방안이 있는지 여부에 관하여 망아의 경우처럼 건강하게 태어난 영아의 경우에는 경고 장치 부착 등이 없이 일반적 관리를 하기 때문에 미리 알기 어려운 것으로 사료되며, 생후 만 20일 정도 영아에게 청색증이 나타난 경우 상급병원 전원도 중요하나 그 이전에 산소공급과 흉부 압박 등 일반적인 소생요법이 선행되어야 하며, 산후조리원의 간호조무사가 최초 청색증을 발견한 후 자극을 주면서 호흡이 돌아오는지 보는 행위는 적절하다고 사료되며, 보호자에 알리는 것보다 영아에게 자극을 주어 호흡이 돌아오도록 하는 것이 선행되어야 한다는 것이고, 피고의 당시 행동 및 처치에 대해서는 의료상 잘못은 없다고 판단되고, 심폐소생술을 시행하여 영아의 상태가 호전되도록 노력한 것으로 보이며, 보호자 연락과 전원을 위한 조치 또한 적절한 것으로 사료된다는 것인바, 심장질환이나 조산아 등이 확인된 상태로 출생한 것이 아닌 건강하게 출생한 망아의 경우에 청색증을 사전에 미리 예측하거나 예방하는 것은 어려운 것으로 보이고, 청색증 증상을 발견한 후 신체자극, 가슴마사지, 앰부백 등 간호조무사들과 피고가 취한 응급처치는 현재의 의료에서는 적절한 것으로 보인다. 또한, 간호조무사는 망아의 기저귀를 교체하였는데 당시 망아는 아무 이상 증상이 없었고, 모유를 먹은 뒤 잠이 들어 있었던 점, 이후 조무사는 망아 외 4명의 신생아들을 돌보았고 그 중 한 신생아에게 우유를 먹이고 트림을 시킨 후 눕히다가 망아가 움직임이 없는 느낌을 받아 망아의 손과 발을 자극시키고 등 마사지를 하였던 점, 망아의 기저귀를 갈아주고 망아의 상태를 확인하기까지 약 1시간 35분 사이에 망아를 방치하였다고 보기도 어렵고, 특히 잠을 자고 있는 망아의 상태를 지속적으로 관찰하고 이상이 있을 시 즉시 조치하여야 할 주의의무까지 부담한다고 보기는 어려운 점 등에 비추어, 위 조무사가 망아의 청색증을 제때 발견하지 못하였다는 등 망아에 대한 관리를 태만히 하였다는 취지의 주장은 받아들이기 힘들다. 결국, 위 피고들이나 간호조무사들에게 일련의 의료행위 과정에 망아의 사망이라는 결과를 발생시킬 만한 의료상 과실이나 그에 기여한 과실이 있다고 보기 어렵다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 | ※진료과목 : 산후조리원 입실 중 사고 발생함. |
