판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 산부인과 |
| 사건명 | 부산동부 2018가합105889 |
| 사건분류 | 검사(진단) |
| 성별/나이 | 여/0세 |
| 사건요약 | 쌍생아 출생 직후 첫째에 대한 가슴 X-ray 결과 빈호흡 및 호흡곤란 소견 관찰되어 혈액검사 및 활력징후 측정 하여 경피적 중심정맥도관 삽입 시술하였으나 심장압전 및 심낭삼출 소견을 보여 심낭천자 및 심폐소생술 시행 중 사망 선언을 함. |
| 사실관계 | ①망아는 2018.1.26. 11:32 쌍둥이 중 첫째로 출생하였고, 체중 2,080g, 신장 44cm, 두위 32.5cm, 아프가 점수 9점/1분, 10점/5분으로 측정되었음. ②11:40 인큐베이터에 옮겨져 중환자실에 입원하여 12:02 가슴 X-ray촬영 결과 신생아 일과성 빈호흡 및 호흡곤란 증후군 의증 소견이 관찰되었음. ③12:17 정맥혈 가스분석 혈액검사 결과 헤모글로빈 20.4, PH 7.26, PCO2 63mmHg, HCO3-28.3mmol/L, 혈당 53mg/dL, 산소포화도 53%로 측정되었음. ④13:12 불규칙한 비효율적 호흡양상을 보였고, 14:20 혈액검사상 PH 7.36, PCO2 43mmHg, HCO3- 24.3mmol/L, 혈당 101mg/dL로 측정되었음. ⑤의료진은 망아의 상태를 살핀 후 산소치료를 중단하였는데, 20:30 울고 보챈 직후 무호흡 증상이 관찰되었음. ⑥1.27. 00:00 복부팽만 증상을 보이자 위관 튜브 5fr을 18cm에서 17cm로 재고정하였고, 불규칙하고 비효율적 호흡양상을 보였음. ⑦02:00 산소포호도 80%, 맥박 85회로 감소하였으나 자극 후 회복되었고, 03:50 구강 위관튜브에서 혈액이 소량 흡인되었으며 06:50 산소포화도 75%로 떨어진 후 회복되었음. ⑧의료진은 Neocaf 40mg을 정맥 투여하여 07:00 전신청색증을 보였고, 산소포화도 80%로 떨어진 후 서서히 회복되었음. ⑨고유량 산소요법 적용을 시작하여 12:30 청색증, 무호흡 증상을 보였으나 자극 후 회복되는 모습을 보였음. ⑩12:35 제대정맥카테터 삽입을 시도하여 12:40 산소포화도 94-99%로 측정되었고 제대정맥카테터 5fr 12cm를 삽입하였음. ⑪12:44 가슴 X-ray촬영 결과 제대정맥카테터 끝이 좌상복부위, 비장정맥에 위치하였을 가능성 소견을 보였음. ⑫13:30 마스크로 비침습적 양압환기를 적용하여 호흡치료를 시작하여 13:40 제대정맥카테터를 제거 후 관찰하였음. ⑬15:20 경피적 중심정맥도관 1fr 15cm를 망아의 우측 팔에 삽입하여 15:40 가슴 X-ray촬영 결과 우측 심방에 경피적 중심정맥도관 끝이 위치하여 16:00 위치를 15cm에서 11cm로 재고정하였음. ⑭18:33 심박동수 50회로 측정되자 의료진은 에피네프린을 투여하고 18:35 삼박동수 46회로 측정되자 3.5fr 기관을 삽관하여 고정하고 앰부배깅을 하였음. ⑮심박동수가 회복되지 않아 심장마사지를 시작하여 19:20 심초음파 검사결과 심낭삼출 소견을 보이자 심장천자를 시행하였음. ⑯19:29 기관 발관 후 다시 기관을 삽관하여 20:00 심초음파 검사 시행 후 심낭삼출 소견을 보여 심낭천자를 시행하였음. ⑰20:20 심낭천자를 시행하여 20:45 지속적인 심폐소생술을 시행하였으나 활력징후가 측정되지 않아 사망 선언을 하였음. |
| 결과 | 원고 일부승소 |
| 법원의 판단 | 1. 중심정맥도관 삽입 및 위치 재조정 과정의 과실 여부 : 현재 임상의학수준에서는 중심정맥정맥도관 삽입 시술을 하면서 도관의 끝이 심방에 위치해 있는지를 실시간으로 확인할 수 있는 방법은 없는 것으로 보이고, 시술 직후 흉부 엑스레이 검사 등을 통해 이를 확인하는 방법이 권고되고 있는 점, 의료진은 경피적 중심정맥도관 삽입을 시작하여 시술이 끝난 직후 흉부 X-ray검사를 통해 도관 끝의 위치를 확인하였고 곧바로 도관 위치 재조정을 개시하여 마친 것으로 보이며, 재조정에 따른 도관의 위치는 적절했던 것으로 밝혀진 점, 일반적으로 신생아에 대한 중심정맥도관 삽입 시술 후 도곤 끝이 적절하게 위치하는 비율은 76% 정도에 불과한 점 등에 비추어, 피고병원 의료진의 의료상 과실을 인정하기 어렵다. 2. 심장압전 진단 후 즉시 중심정맥관을 제거하지 않은 과실 여부 : 망아의 심박수가 50회로 측정된 이후 의료진의 에피네프린 투약, 앰부배깅 등 응급초치에도 불구하고 떨어진 심박수가 회복되지 않는 상태에 있었고, 망아가 사망할 때까지 지속적으로 심폐소생술을 하고 있었던 것으로 보인다. 또한, 심장압전 진단 직후 곧바로 심낭천자를 시행하였으므로 중심정맥도관을 통해 주입되고 있었던 수액의 공급은 중단되었던 것으로 보인다. 결국, 의료진이 망아의 심폐소생술을 최우선 순위로 시행하고 있었던 상황에서 중심정맥도관을 통한 수액의 공급만을 중지시키고 곧바로 중심정맥도간을 제거하지 않았다고 하여 그것이 합리적인 범위를 벗어났다고 보기 어렵다. 3. 의료상 과실의 추정 여부 : 망아의 사망을 초래한 심장압전은 위 시술이 이루어지고 약 3시간이 경과한 후에 나타난 것으로서, 심장압전을 초래한 심낭삼출액 화학검사상 망아에게 삽입된 경피적 중심정맥도관을 통해 투여된 고농도의 정맥 영양액의 성분이 검출되었다는 점에서 자연적으로 발생하였을 가능성이 없고 도관 위에 심장압전 발생의 원인의로 고려될 만한 요소를 찾아보기 어렵다. 또한, 의료진이 도관의 위치를 15cm에서 11cm로 재조정한 것은 천공의 가능성을 볼 정여서 심장벽이나 혈관벽이나 혈관벽에 손상을 주었을 가능성이 충분히 존재한다. 중심정맥도관 삽입 후 24시간 이내에 심장압전이 발생하는 것이 드물기는 하지만, 2시간 내에 발생한 경우도 있는 점 등에 비추어, 경피적 중심정맥도관을 삽입하거나 삽입 직후 도관의 위치를 재조정하는 과정에서 의료진이 심장벽이나 혈관벽을 손상시키는 등 부적절한 의료행위를 하였고, 그에 따른 도관액의 누출로 인하여 망아의 심장압전이 발생하였다고 추정하는 것이 타당하고, 망아가 위 심장압전으로 사망한 이상 위 의료진의 과실과 망아의 사망 사이에는 상당인과관계도 인정된다. 4. 설명의무 위반 여부 : 원고는 망아의 법정대리인으로서 시술에 관한 동의서에 서명하였고, 동의서상 ‘수술 과정 중 혹은 수술 후 회복과정 중에서 발생할 수 있는 문제로 출혈, 통증, 기흉, 혈흉, 혈종, 감염, 공기색전증, 정맥혈전증, 부정맥 등이 기재되어 있을 뿐임을 알 수 있는바, 의료진이 위 시술로 인하여 발생할 수 있는 심장압전의 합병증 및 그로 인하여 망아가 사망할 위험성 등에 대한 설명의무를 다하였다고 인정하기 부족하다. 5. 소결 : 의료진은 시술 과정에서 부적절한 도관 삽입 등에 따라 망아의 사망을 초래한 과실이 있고, 시술 전 설명의무를 위반한 잘못이 있으므로 피고들은 위 의료진 및 그의 사용자로서 각자 망아 및 원고들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다. |
| 책임제한비율 | 의료진이 시술 직후 곧바로 도관의 위치를 확인하고 이를 재조정하여 심장압전 진단 직후 지속적인 심폐소생술을 시행하는 등 망아의 소생을 위해 노력한 점 등을 참작하여 피고들의 책임을 30%로 제한함. |
| 손해배상범위 | (1)일실소득 ①수상부위(중복장해) : 사망 ②가동연한 : 65세 ③금액 : 356,520,844원 (2)장례비 : 620,000원 (3)책임제한 ①비율 : 30% ②금액 : 107,142,253원(357,140,844원×0.3) (4)위자료 ①금액 : 망인(20,000,000원), 부모(각 5,000,000원) ②참작 : 망아의 나이, 시술을 하게 된 경위, 의료진의 과실 정도, 사망에 영향을 미친 정도, 망아 및 원고들의 자기결정권 침해 정도, 원고들의 정신적 고통, 변론에 나타난 여러 사정 (5)*상속 : 부모(각 63,478,126원) (6)**합계 : 137,142,252원 |
| 특이사항 및 기타 |
