판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 정형외과 |
| 사건명 | 전주지법 2019가단10790 |
| 사건분류 | 처치(투약) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 하지 다발성 창상 치료를 위한 항생제를 처방받은 후 무릎 통증이 지속되자 피부반응검사 실시 및 다른 항생제를 처방받았으나 호흡곤란 및 의식저하 발생하여 치료 중 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 2017.5.9. 피고병원에서 하지 여러 부위 창상 진료를 받은 후 처방을 받은 후 5.13., 5.15., 5.17., 5.19. 각 항생제 파지돈 1g을 투약 받았음. ②5.23. 피고의 처방에 따라 파지돈 1g을 투여받은 후 얼굴이 창백해지고 열이 나며 식은땀을 흘리는 증상을 보였음. ③10.28. 우측 무릎 통증으로 피고병원에 입원하였는데, 간호사를 통하여 파지돈에 대한 피부반응검사(AST)를 실시하였음. ④검사결과 음성이었으나 망인이 간지럼증을 호소하자 10.29.부터 10.31.까지 다른 항생제인 유니시프로사신을 처방받았음. ⑤무릎염증에 효과가 없자 11.1. 06:00 간호사를 통해 파지돈에 대한 피부반응검사를 다시 실시한 결과 음성이었음. ⑥피고는 09:50 파지돈 1g을 정맥주사 하였는데, 투약 중 구토를 하면서 호흡곤란과 의식저하 증상을 보였음. ⑦망인은 I병원에서 치료를 받던 중 11.2. 사망하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 검사 및 치료상 과실 여부를 살피건대, 피고는 망인에게 파지돈 1g씩 총 다섯 차례에 걸쳐 처방하여 투약하도록 하였음에도 망인에게 별다른 과민증 증세가 확인되지 않은 점, 망인은 피고로부터 골수염 진단을 받고 마취 없이 고름이 나오는 부위 염증조직을 제거하고 고름을 긁어내는 변연절제술을 받은 바, 수술을 받은 후 파지돈을 투약받은 후 얼굴이 창백해지고 열이 나는 등 증세가 나타났는데, 발열 증세는 항생제의 가장 흔한 과민성 부작용에 해당하고 다른 약제에 의해서도 유발될 수 있으므로, 얼굴이 창백해지고 열이 나는 증상의 주된 원인이 파지돈 투약이라고 단정할 수는 없는 점, 파지돈과 같은 세팔로스포린계 항생제를 투약받는 환자가 단순 어지러움, 가려움증이나 두드러기를 호소하는 경우는 종종 있을 수 있는데, 환자에 대하여 모두 아나필락시스가 발생하는 것은 아니고, 세팔로스포린계 항생제를투약받는 환자가 아나필락시스에 빠지는 경우는 0.0001-0.1% 정도로 아려져 있는 점을 고려하면, 망인에게 나타난 위 발열증상 등이 파지돈 투약으로 인한 것임을 예상할 수 있었다고 하더라도 위 증상이 이른바 ‘즉시형’ 과민반응으로서 아나필락시스를 유발할 수 있다고 예견할 수 있는 정도라고 보기는 어려운 점 등에 비추어, 피고는 망인이 발열과 간지러움 외 별다른 증상을 보이지 않자 피부반응검사결과 음성반응을 확인한 후 파지돈 1g을 투약하도록 할 당시 이른바 즉시형 과민반응인 아나필락시스의 발생을 예상할 수 있었다고 보기는 어렵다. 결국, 피고는 망인에게 파지돈 1g을 정맥주사로 투약하도록 처방한 데 대하여 의료상 과실이 있었다고 인정하기에 부족하다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
