판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 신경외과 |
| 사건명 | 서울중앙 2014가합590676 |
| 사건분류 | 검사(진단) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 뇌혈관 검사상 지주막 출혈, 뇌동맥류 등 소견을 보여 뇌출혈 진단 및 응급개두술 등 시행 후 반호수 상태 지속 및 신기능 저하 등 발생하자 약물치료 및 경과관찰 중 신부전으로 전신악화되어 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 고혈압 진단을 받고 약물치료는 받지 않고 있던 중 2014.2.6. 22:14 의식저하 및 우측 편마비를 주소로 피고병원 응급실에 내원하였음. ②22:26 뇌혈관 CT검사상 급성 뇌지주막하 출혈, 좌측 측두엽 급성 뇌내출혈, 좌측 중대뇌동맥 동맥류, 좌측 전대뇌동맥 원위부 동맥류 소견이 관찰되었음. ③좌측 중대뇌동맥 동맥류 파열로 인한 뇌지주막하 출혈 진단을 하고, 2.7. 00:20부터 06:10까지 응급 개두술 및 동맥류 결찰술을 시행하였음. ④06:26 뇌 CT검사상 동맥류 파열 부위 결찰된 부분이 확인되었는데, 06:40 반혼수 상태에서 혼미 상태로 의식이 호전되었고, 근력 또한 호전되었음. ⑤08:00 혈압 192/116mmHg로 상승한 상태를 보이자 혈압강하제를 투여하였는데 수술 전부터 예방적 항생제를 투여하였음. ⑥11:00 체온 38.3℃로 상승하자 수술 후 발생할 수 있는 발열반응으로 추정하고 해열제를 투여하였음. ⑦2.8. 13:50 심전도 검사상 ST분절 하강, T파 역전, 블록파 등 심장 이상이 관찰되어 니트로글리세린을 3mg/hr을 투약하였음. ⑧체온 38.5℃로 발열이 지속되자 발열의 원인 및 원인균 확인 등을 위하여 혈액, 소변, 객담에서 균배양검사를 실시하였음. ⑨2.11. 균배양검사 결과 혈액 및 소변에서 균이 배양되지 않았으나 MRSA 가 배양되었는데 객담 균배양 검사에서 음성으로 확인되었음. ⑩2.12. 항생제를 세파제돈에서 반코마이신으로 변경하였는데, 경두개 초음파 검사상 뇌혈관연축 등 이상소견은 발견되지 않았음. ⑪23:00 우측 팔 근력이 저하된 것이 발견되었고 임상적 뇌혈관연축 등 가능성을 고려하여 100 내지 140mmHg에서 100 내지 180mmHg로 수축기혈압 목표치를 변경하였음. ⑫혈압강하제를 중단하고 혈장증량제 및 승압제 투약을 실시하였는데, 2.13. 05:39 뇌혈관 CT에서 뇌 중심선 이동의 호전과 수술 부위 혈종 제거가 확인되었음. ⑬2.13. 05:39 뇌혈관 CT에서 뇌 중심선 이동의 호전과 수술 부위 혈종 제거가 확인되었고 뇌혈관연축 소견은 발견되지 않았음. ⑭근력저하 원인이 임상적 뇌혈관연축으로 판단하였는데, 06:22 BUN/Cr이 83/2.84mg/dl로 상승하는 등 신기능 악화 소견을 보였음. ⑮10:10 혈압 조절을 위하여 혈관확장제 투여를 중단하고 감염내과 협진 결과 항생제를 반코마이신에서 후라시닐정으로 변경 투여하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. 고열 증상에 대한 진단 지연 및 항생제 투여상 과실 여부 : 망인은 수술 직후부터 발열이 지속되었으나 흉부 X-ray검사 및 소변검사상 이상이 없어 의료진은 예방적 항생제를 투약하면서 경과관찰 사실, 이후 발열이 계속되자 균배양검사를 시행한 사실, 망인의 혈액 및 소변에서는 균이 배양되지 않았고, 객담에서 MRSA가 배양되었는바, 항생제를 반코마이신으로 변경한 사실, 다시 실시한 객담 균배양검사상 음성으로 보고되었으며 흉부 X-ray검사 결과상 위 균은 집락균으로 치료를 요하지 않는 소견이어서 감염 내과의 협진 결과에 따라 이후 항생제를 후라시닐로 변경한 사실을 인정할 수 있고, 균배양검사 결과 균의 체배 침입은 없었으므로 망인에게 패혈증 증세가 있었다고 보기 어려운 점, 망인에게서 배양된 MRSA 수가 적어서 의미 있는 결과라고 보기 어려워 반토마이신 투여 시기가 임상적으로 중요하지 않았던 점 등에 비추어, 의료진의 조치에 어떠한 과실이 있었다고 보기 부족하다. 2. 뇌혈관연축(Triple H)에 대한 치료 결여의 과실 여부 : 망인에 대한 경두개 초음파 검사결과 혈류 평균속도가 51cm/sec로 Triple H을 시사하는 소견이 발견되지 않았고, 뇌혈관 CT검사에서도 Triple H 소견은 없었던 사실, 망인의 우측 팔 근력이 저하된 것이 발견되자 의료진은 임상적 Triple H 진단 하에 혈압강하제의 투약을 중단하고 혈장증량제, 승압제를 투약하는 등 Triple H에 대한 치료를 실시한 사실을 인정할 수 있고, 교질액의 경우 정질액에 배해 혈액 응고상태로 인한 출혈 경향, 신독성, 면역방응 등 문제를 유발할 수 있는바, 신기능이 감소한 환자에서 교질액을 사용하는 경우에는 오히려 합병증이 유발될 수 있는 점, 망인의 순화혈액량이 부족하였다고 보기 어려운 점, 수술 후 시행한 뇌 CT검사상 동맥류 파열 부위 결찰된 부분이 확인된 점 등에 비추어 원고들의 주장은 이유 없다. 3. 니모디핀 투여상 과실 여부 : 의료진은 망인에게 1일 6회 니모디핀을 투여한 사실, 투약 기록이 없기는 하나 혈압은 큰 변동이 없었던 사실을 인정할 수 있는바, 의료진의 망인에 대한 니모디핀 투여에 있어서 어떠한 과실이 있었다고 보기 어렵다. 4. 간호기록의 삭제 및 의료진의 조치 지연 여부 : 간호기록지 및 의무기록은 모두 존재하는 사실, 담당의와 일시적으로 연락이 되지 않은 사실은 있으나 전공의에 의하여 망인에 대한 처치가 이루어진 사실을 인정할 수 있고, 담당 주치의 등 의료진 전체에 의하여 이루어진 점 등에 비추어, 원고들의 주장은 이유 없다. 5. 뇌경색 발생 및 처치 지연 여부 : 뇌혈관 CT상 좌측 측두염, 전두염 부위에서 뇌내 혈종이 관찰되었다는 점을 고려하면 뇌혈관 CT검사상 과찰되는 좌측 측두염, 전두염 부위 음영저하 소견은 뇌출혈 부위에 생긴 뇌부종으로 인하여 형성된 것으로 봄이 상당하고 뇌경색이 발생하였음을 인정할 만한 증거가 없다. 6. 니트로글리세린 과다 투여 여부 : 의료진은 심정도상 변화 및 심근 표지자의 상승 등에 비추어 망인에게 심근 손상이 있는 경우를 대비하여 예방적 처치로서 니트로글리세린을 투여한 사실, 의료진은 망인에게 니트로글리세린을 시가당 3,000ug 투여하다가 Triple H 의심 소견이 나타난 즉시 중단하였던 사실을 인정할 수 있는바, 니트로글리세린의 투약 허용치는 시간당 최대 24,000ug인 점을 추가로 보면, 의료진의 망인에 대한 니트로글리세린 투여는 과다 투여에 해당한다고 보기 어렵다. 7. 급성신부전 진단 및 처치상 과실 여부 : 망인이 내원 당시 혈액검사상 소금 농도는 정상범위로 탈수가 의심되지는 않았고, 수술 당시 혈압이 급격히 떨어져 추가적 조치를 요하는 상황이 발생하지는 않은 점, 혈액검사 결과 FeNa 수치가 0.1%에서 0.3%로 증가하였으나 급성신부전 발생시 원인 감별을 위하여 사용하는 수치로서 신세뇨관 손상이 없이 소금 부족으로 인한 유효혈장량 저하시 발생한 신부전, 조영제 사용이나 패혈증과 관련된 급성신부전의 경우 FeNa가 1% 미만일 수 있는 등 수치 저하에는 다양한 원인이 있어서 위 수치만으로는 환자의 상태를 파악할 수 없고, 망인의 경우 신기능이 호전된 상태여서 FeNa 결과에 특별한 의미가 있다고 보기 어려운 점, 수술 이후 망인의 FeNa, BUN, Cr 등을 고려하여 신장기능을 주기적으로 평가하였고, 유효혈장량 부족에 대비하여 공급수액을 보충하였던 점 및 망인의 총 수분 투여량 및 체액 배출량 등을 고려하면 망인에게 수액 투여량 부족이 있었다고 볼 수 없는 점, 의료진은 Cr 수치가 정상범위 내에 있었으므로 BUN 수치의 상승만으로는 신기능 감소되고 있다고 단정하기 어려워 혈장량을 유지하면서 혈압조절 약물, 항생제 투여를 통한 발열관리는 하면서 망인의 상태를 경과관찰하였고 BUN과 Cr 수치가 동반상승하고 BUN/Cr 수치가 83/2.84로 급상승하자 신장내과와 협진을 통하여 지속적 신대체요법을 실시하였던 점, 망인에게 발생한 혈압저하는 순환혈액량 부족 때문이 아닌 패혈증과 관련된 혈압 저하로 보이고, 이로 이하여 허혈성 신손상이 발생하여 신기능이 악화된 것인 점, 전신성 염증반응 증후군 및 심한 대사성 산증으로 인하여 심부전 및 다발성 장기부전이 발생할 수 있는 점 등을 고려하면 망인의 사인은 급성신부전의 원인이 혈압저하라 할 것인 점 등에 비추어, 망인에 대한 의료진의 진료가 환자의 상황과 당시 의료수준 등에 비추어 합리적인 재량을 벗어난 것이라고 보기 부족하다. 8. Triple H 발생에 관한 진단 및 조치상 과실 여부 : 경두개 초음파 검사나 뇌혈관 CT검사에서 망인에게 Triple H 소견이 없었던 사실, 망인의 우측 팔 근력저하가 발견되자 의료진은 임상적 Triple H을 진단하고 수축기혈압의 목표치를 변경하고 혈압강하제를 중단하여 혈장증량제 및 승압제 투약을 실시한 사실을 인정할 수 있는바, 의료진의 위 처치에 어떠한 과실이 있다고 보기 어렵다. 9. 결론 : 망인에게 수술 이후 나쁜 결과가 나타났다는 사정만으로 수술 및 이후 처치 과정에서 의료진에게 의사로서 주의의무를 다하지 못한 과실이 있다고 단정하기 어렵고, 수술 및 처치 과정에서 의료진의 과실을 인정할 수 없는 이상, 이를 전제로 원고들의 청구는 손해배상 범위에 관하여 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
