판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 일반외과 |
| 사건명 | 광주순천 2016가합11395 |
| 사건분류 | 처치(수술) |
| 성별/나이 | 남/47세 |
| 사건요약 | 종괴 절제술 후 통증이 남아 재수술을 위하여 마취 과정에서 산소용기를 통한 밸브 연결하여 산소공급을 받은 후 산소포화도가 저하되어 무산소성 뇌손상을 입어 식물인간 상태가 됨. |
| 사실관계 | ①원고는 2015.7.8. 피고병원에서 종괴를 절제술을 받았으나 통증이 남아있어 지속적 치료를 받던 중 7.27. 퇴원하였음. ②퇴원 후 통증을 호소하여 8.7. 재수술을 권유받고 입원 후 8.8. 09:10 수술실로 옮겨 09:25 마취 실시 후 09:37부터 산소포화도가 60%로 떨어졌음. ③09:40 산소포화도가 40%로 떨어졌고 기도경련을 대비하여 약물을 투여하였으나 산소포화도는 계속 떨어졌음. ④중앙가스공급실을 통하여 산소용기에 밸브를 연결하여 산소공급 여부를 확인하였고 예비로 준비해 둔 다른 산소용기로 밸브를 바꿔 연결하였음. ⑤원고의 산소포화도는 증가하지 않았고, 10:05 휴대용 산소용기를 통하여 산소공급을 받은 뒤에 산소포화도가 98%로 회복되었음. ⑥12:00 ㅈ대학병원으로 전원 조치되어 무산소성 뇌손상을 진단받았고 후유증으로 혼수의 식물인간 상태가 되었음. ⑦원고는 현재 의식 혼수의 식물인간 상태로 지속적인 보존치료가 필요한 상태에 있음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. 의료상 과실 관련, 1) 산소공급을 제대로 확인하지 않은 과실 여부 : 피고는 사고 발생 전날 저녁에도 중앙가스공급실에서 산소를 공급받아 마취를 하였고 그 과정에서 별다른 문제가 발생하지 않았던 점, 원고의 산소포화도가 계속해서 감소하자 피고는 중앙가스공급실에 연락하여 현재 공급되고 있는 가스가 산소가 맞는지 확인을 요청하였고 예비 산소용기로 가스배관을 연결하기도 하였으나 가스배관에 남아있던 아르곤 가스로 인하여 원고의 산소포화도는 상승하지 않았던 것으로 보이는 점, 산소용기에 아르곤 가스가 잘못 주입되어 발생한 것으로 외부에서 산소용기가 맞는지 확인하는 것만으로는 사고 발생을 막기 어려웠고 사고 발생 후 30일 이상 경과한 후 **연구원에서 가스성분 검사결과가 나온 뒤에야 비로소 사고 발생의 원인이 무엇인지 알 수 있었던 점 등에 비추어, 피고가 산소용기에서 산소가 제대로 공급되는지를 확인하지 않은 과실이 있다고 인정하기 어렵다. 2) 응급조치를 제대로 하지 않은 과실 여부 : 피고는 산소 투여를 시작한 뒤 10여 분간 산소포화도가 정상으로 유지되어 중앙가스공급실에서 공급된 가스가 산소가 아닌 다른 가스일 것이라는 의심을 하기가 쉽지 않았던 점, 피고는 중앙가스공급실에 연락하여 산소공급 여부를 확인하였고 예비 산소탱크로 밸브 연결을 바꿔보았으나 배관 내부에 남아있는 아르곤 가스가 공급되어 산소포화도가 증가하지 않았고 피고는 휴대용 산소용기를 가져오라고 하여 이를 통해 원고에게 산소를 주입하고 난 후에야 원고의 산소포화도가 정상으로 돌아온 것으로 보이는 점 등에 비추어, 피고는 마취과 의사로서 마땅히 하여야 할 조치를 태만히 하였거나 하지 아니하면 안 될 조치를 이행하지 않았다고 인정하기 어렵다. 3) 상급병원으로 신속하게 이송하지 않은 과실 여부 : 원고의 산소포화도가 급격하게 떨어지는 위급한 상황에서는 먼저 산소포화도를 높이는 응급처치가 이루어지는 것이 급선무로 보이고 원고의 산소포화도가 정상으로 회복된 후에 원고를 바로 상급병원으로 이송하지 않았다고 하여 원고의 상태가 악화되었다고 볼 만한 아무런 자료가 없으므로 피고가 원고를 신속히 상급병원으로 이송하지 않았다고 하여 피고에게 과실이 있다고 인정하기 어렵다. 4) 산소 감지 센서가 부착되지 않은 마취기계를 사용한 과실 여부 : 수술실에 설치된 마취기에 산소 감지 센서가 부착되어 있지 않은 사실은 인정되나, 현재 설치된 마취기계의 성능, 병원의 규모 및 산소감지 센서의 부착이 의무사항이 아닌 점 등에 비추어, 마취 기계에 산소감지 센서가 없다는 사정만으로 피고의 과실을 인정하기 부족하다. 2. 설명의무 위반 여부 : 원고는 전자기기에 연결된 서명패드를 이용하여 1차 수술 및 수술에 관한 수술동의서에 서명을 하였고, 각 수술동의서상 ‘담당의사로부터 확실한 설명을 들었으며 충분히 이해하였다’는 기재 및 주치의 서명이 있는 점, 1차 수술의 동의서에는 수술 검사 마취 후 예상되는 합병증 및 후유증에 관한 내용으로 출혈, 감염, 전신마취에 대한 위험성, 종양과 뇌척수액과의 연결 등이 기재되어 있고, 수술의 동의서상 수술 검사 마취 후 예상되는 합병증 및 후유증에 관한 내용으로 전신마취에 대한 위험성, 수술 후 상처 감염, 재발의 위험성이 높음, 술 후 심폐기능의 약화 등이 기재되어 있는 점, 위 각 수술동의서는 원고의 당시 상태에 기초하여 작성되었고 이를 기초로 설명이 이루어진 것으로 보이는 점 등에 비추어, 원고의 주치의는 설명의무를 이행하였다고 할 것이다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
