판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 응급의학 |
| 사건명 | 부산지법 2015가합44833 |
| 사건분류 | 처치(마취) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 쓰러진 채 발견되어 응급실 이송되어 후두염 및 경막외 출혈 진단 후 출혈 제거술 등 수술 후 마취에서 회복 중 불안 섬망 증상으로 마약성 진통제를 추가 투여하였으나 청색증을 보여 심폐소생술 중 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 2015.4.13. 14:30 좌측 귀에 피를 흘리고 쓰러져 발견되어 14:34 피고병원 응급실에 이송되었음. ②좌측 후두염 경막외 출혈 등으로 진단하고 4.14. 05:18부터 08:00까지 경막외 출혈 제거술 등 시행 받았음. ③수술 후 마취에서 깨어난 직후 10:00부터 마약성 진통제 울티바 투여하였는데, 도뇨관 및 수액라인 등을 떼어내려 하자 마다졸람을 추가로 투여하였음. ④망인이 불안 및 폭력증세를 보이고 상태 회복을 보이자 4.20. 중환자실에서 일반병동으로 전실하였음. ⑤4.22. 16:40 자발적 호흡 및 의식이 없고, 청색증 증상을 보이는 것을 확인하고 심폐소생술 등을 실시하였으나 의식이 돌아오지 못하고 5.15. 20:48 사망하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. 마약진통제 울티바 및 미다졸람 투여상 과실 여부 : 망인은 수술 후 불안 섬망이 심하고 흥분성이 있어 신체에 연결된 도뇨관, 수액 라인, 모니터 라인을 제거하고 수술 부위를 손으로 만지기도 하였으므로, 의료진으로서는 치료에 비협조적인 망인에 대하여 수술 이후에 요구되는 적합한 치료를 하기 위해서 망인을 진정시킬 필요가 있었던 점, 불안 폭력 증세는 울티바를 투여하는 중에도 발생하여 즉각적 효과를 보이는 미다졸람을 투여한 뒤에야 진정되었고, 침대 난간 위에서 커튼 봉을 잡고 올라가려고 하여 미다졸람 3mg를 1회 정맥주사 하여 진정시켰음에도 불구하고 다시 소동을 피우고 의료진 배를 발로 차는 난동을 부려 환자 자신과 보호자 및 의료진에 해를 끼칠 위험을 예방하기 위해 미다졸람을 추가로 투여할 필요가 있었던 점, 망인의 불안 증세가 심해지자 울티바 투여를 중단하고 미다졸람만을 투여하였을 뿐만 아니라 울티바 투여를 다시 중단하였다가 재차 투여하는 등 원고의 불안 폭력 증세와 신체상태, 다른 약물의 사용 여부 및 투약의 시기와 간격 등을 고려하여 울티바 투여량을 조절한 점 등에 비추어, 의료진이 망인에게 울티바와 미다졸람을 투여함에 있어 과실이 있다고 인정하기 부족하다. 2. 경과관찰 의무 여부 : 울티바와 미다졸람을 투약하는 경우 약물 이상반응으로 발생하는 호흡정지 등 부작용은 일정시간 경과 후에도 발생할 수 있으므로, 환자를 계속 관찰할 필요가 있으나, 약물 투여 후 이상반응이 나타날 수 있는 일정시간을 특정하기 어려운 데다가 망인의 신체 상태는 비교적 양호하였고, 혈압 맥박 체온 산소포화도 등에 별다는 이상 징후가 발견되지 않았으므로 의료진이 1시간 단위로 망인의 상태를 확인하였다고 해서 망인에 대한 경과관찰이 의료수준에 부적합하다고 단정하기 어려운 점, 의료진은 망인이 호흡정지 상태로 발견되기 전 망인의 활력징후와 산소포화도를 측정을 한 후 20분가량 경과한 후 재차 망인의 활력징후를 측정하였고 두 번의 측정 결과 모두 망인의 혈압, 맥박, 체온 등이 정상적이고 별다른 변화를 보이지 않았는데, 망인은 그로부터 겨우 40분가량 경과한 후 자발적 호흡 및 의식이 없는 상태로 발견된 것인 점 등에 비추어, 의료진이 망인에게 울티바와 미다졸람을 투여한 후 망인에 대한 경과관찰 의무를 게을리 하였다고 인정하기에 부족하다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
