판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 소아과 |
| 사건명 | 서울서부 2014가합34645 |
| 사건분류 | 검사(진단) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 코피 출혈이 지속되어 빈맥 및 발열 증상을 보이자 검사결과 저산소증이 관찰되어 수혈 처방하여 수혈 처치 중 뇌수막염 진단을 위한 요추천자 검사 중 맥박 촉지가 되지 않아 심폐소생술 시행 중 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망아는 2014.1.20. 코피가 2시간 동안 멈추지 않자 인근 H, I의원 등에 내원하여 지혈을 받았으며 두통과 발열은 없었음. ②1.21. 다시 I의원에 내원하여 코피 예방을 위한 소작술을 받은 후 1.22. 어지럼증을 호소하고 기운 없는 모습을 보여 간헐적 코피가 났음. ③1.23. 03:00 대화를 한 후 아침에 일어나지 못하고 계속 자려고만 하는 상태를 보여 09:47 피고병원 응급실에 내원하였음. ④당시 혈압 105/57mmHg, 체온 38.2℃, 맥박 137회/분, 호흡 22회/분으로 빈맥과 발열 증상을 보였음. ⑤의식이 저하되어 기면상태가 관찰되자 09:50 혈액검사를 의뢰하였고, 10:35 동맥혈가스분석검사 결과 산소분압 29.8mmHg, 산소포화도 54%로 저산소증이 관찰되었음. ⑥수혈이 필요하다고 판단하여 10:41 농축적혈구 수혈을, 11:17 농축혈소판 수혈을, 11:24 신선동결혈장 수혈을 처방하였음. ⑦12:35 농축혈소판 수혈을 시작하여 13:10 농축혈소판 수혈을 완려하였고, 신선동결혈장 수혈을 시작하였음. ⑧11:11 CT검사를, 11:12 소아혈액종양과에, 12:00 소아신경과에 각 협진을 의뢰하였음. ⑨빈혈과 혈소판감소증 증상에 관한 용혈 또는 혈액암으로 인한 빈혈 가능성을 의심하여 적혈구 및 혈소판 수혈을 신속하게 진행하고 활력징후를 관찰하였음. ⑩적혈구 수혈 시작 직후 13:47부터 뇌수막염 진단을 위한 요추천자 검사를 시작한 무렵부터 발버둥 치며 몸을 움직였음. ⑪14:17 이후 별다른 움직임을 보이지 않았는데 14:25까지 총 5회에 걸쳐 요추천자 검사를 시도하였으나 적합한 검체를 얻는 데 실패하였음. ⑫14:26 요추천자 시행을 중단하여 활력징후 관찰 및 심음 청진을 하였으나 맥박 촉지가 되지 않았고 14:28 심폐소생술 시행하였음. ⑬상태가 호전되지 않은 채 16:54 최종 사망판정을 하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. 감별진단 및 뇌수막염 의심에 대한 요추천자 검사상 과실 여부 : 뇌수막염의 특징적 증상은 의식저하, 발열, 두통, 강직 등인데 망아는 피고병원 응급실 내원 시부터 의식이 기면 상태로 저하되어 있었고 이후 의식이 더 흐려져 혼미 상태를 보이는 등 의사소통이 어려운 상태였기 때문에, 스스로 두통 증상을 호소할 수 없었을 뿐만 아니라 수막자극 증상의 확인이 원활하게 이루어지기 어려웠던 점, 망아는 내원 이후 4시간 동안 의식저하 상태가 지속되고 있었으므로 의료진으로서는 그 원인을 찾기 위한 검사를 진행할 필요가 있었다고 보이고 계속하여 38도 이상의 체온을 기록하여 뇌수막염 증상 중 하나인 발열 증상을 보인 점, ᅟᅡᆯ열 등 뇌수막염 증상이 있으면 판단에 따라 CRP 수치에 관계없이 요추천자를 시행하기도 하므로 수치만으로 의료진이 뇌수막염 가능성을 배제하였어야 한다고 보기 어려운 점 등에 비추어, 의료진은 망아의 용혈성 빈혈, 백혈병 등에 대한 진단을 위한 검사를 시행하였거나 골수검사를 시행할 예정이었다고 볼 수 있으므로 위 감별진단 의무를 위반하였다고 보기 어렵다. 또한, 의료진이 망아의 증상을 토대로 뇌수막염을 의심하고 이를 진단하기 위하여 요추천자 검사가 필요하다고 판단한 것에 과실이 있다고 인정할 수 없다. 2. 수혈 처방 및 실시의 지연 과실 여부 : 망아의 경우 ABO, RhD 혈액형 검사 및 불규칙항체 선별검사 결과가 나온 후 주교차시험 결과가 나오기 전 혈소판 수혈 처방이 이루어지고 혈소판 수혈이 시작되었으므로 주교차시험 결과 확인 여부는 수혈 처방시부터 수혈 시작 시까지 소요시간에 영향을 미치지 않았던 것으로 보이는 점, 혈소판 수혈 처방으로부터 수혈시작 시까지 소요된 시간은 약 78분으로, 토앙 혈소판 출고에 소요되는 시간에 더하여 망아의 혈액혈이 가장 드문 AB형이었던 점, 농축혈소판 6단위를 요청하였던 점 등의 사정까지 고려하여 보면 혈액 출고 및 수혈이 지연되었다고 보기 어려운 점, 적혈구와 혈소판의 수혈 순서에 관한 기준은 존재하지 않으므로 차례로 수혈하여야 하는 경우 혈소판을 적혈구보다 먼저 투여할 수 있는바, 혈소판이 10,000/uL이면 외상이 없어도 자연적인 출혈이 발생할 수 있는데 망아의 혈소판 수치가 9,000/uL로 크게 낮았던 점 등을 고려하면 의료진이 혈소판을 적혈구보다 먼저 투여한 것에 잘못이 있다고 볼 수도 없는 점 등에 비추어, 의료진이 망아에게 응급수혈 처방을 하지 않은 과실이 있다고 인정할 수 없고, 망아에 대한 수혈의 실시가 지연되었다고 볼 수도 없다. 3. 수혈 종료 전 요추천자 검사상 과실 여부 : 요추천자 검사는 출혈의 위험이 있어 혈소판이 부족한 상태일 경우 시술이 금기시되며 요추천자 검사를 위해서는 혈소판 수를 20,000-50,000/uL 이상으로 유지하는 것이 권장되나, 망아의 경우는 혈소판 수혈이 완료된 상태였고 수혈가이드라인에 따른 혈소판 수혈 직후 예측 혈소판 증가수는 약 73,000/uL로 계산되므로 원래 혈소판 수치 9,000/uL에 이를 더하여 보면 약 82,000/uL의 혈소판 수치를 예상할 수 있었으며 실제로 망아에 대한 혈액검사 결과 혈소판 수치가 61,000/uL로 상승하여 있었으므로 요추천자 검사가 가능한 상태였던 점, 망아에 대한 요추천자 검사 처방을 내린 의료진은 소아신경과의 협진의로서 망아가 헤모글로빈과 혈소판이 낮은 상태임을 충분히 인지하고 있었고 응급실 의료진을 통하여 망아의 상태를 확인하기도 하였으므로 망아의 전반적인 상태에 대한 고려 없이 요추천자 검사를 지시하였다고 볼 수 없는 점 등에 비추어, 의료진이 망아에 대한 수혈을 종료하고 이에 따른 혈액상태의 교정 결과를 확인하기 전에 요추천자 검사를 시행한 것에 과실이 있다고 인정할 수 없다. 4. 요추천자 검사 중 활력징후를 확인하지 않은 과실 여부 : 요추천자 검사 당시 망아의 자세가 측와위로 변경되었고 망아는 팔다리를 뻗거나 몸을 들썩거리면서 움직였으며 의료진 여러 명이 망아의 자세를 고정하고 있었으므로 이러한 과정에서 망아의 활력징후가 측정 기구에 정확히 인식되지 않아 깜빡임이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없으므로 우 수치의 깜빡임이 있었다는 사정만으로 망아의 맥박 또는 산소포화도 수치가 정상범위를 벗어난 상태였다고 단정하기는 어려운 점, 요추천자 검사가 종료되자 망아의 체위를 변경한 후 산소포화도를 확인하고 산소마스크로 산고를 공급하려 하였으며 청진 및 촉진을 통해 맥박 측정을 시도하였는바 의료진의 행동 경과를 고려하면 망아에 대한 활력징후 확인 등의 조치가 과실에 이를 정도로 해태되었다고 인정하기 부족한 점 등에 비추어, 의료진이 망아에게 요추천자 검사를 시행하면서 활력징후 확인이나 산소공급 등 조치를 취하지 않은 과실이 있다고 볼 수 없을 뿐만 아니라, 의료진이 위 조치를 취하지 않은 결과로 인하여 망아에게 심정지가 발생하여 사망에 이르게 되었음을 인정하기 어렵다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
