판례
판례
보건의료논문서비스
| 해당과 | 내과 |
| 사건명 | 창원지법 2018가합50966(본소) |
| 사건분류 | 검사(검사) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 진정위내시경 검사를 위해 프로포폴을 투여 후 내시경을 삽입하던 중 자발적 거부 반응을 보여 진정제를 추가 투여하였으나 저산소성 뇌손상으로 의식불명 상태가 됨. |
| 사실관계 | ①원고는 2011.7.1., 2013.7.30. 피고병원에서 진정위내시경 검사를 받은 적이 있으며, 검사 당시 정신질환 관련 약을 복용하고 있었음. ②7.1. 검사상 만성 위측성 위염, 십이지장 궤양이 관찰되었고, 7.30. 답즙 역류성 위염, 십이지장 궤양 반흔이 관찰되었음. ③2015.3.31. 09:51 검사 당시 진정을 위해 프로포폴 80mg을 투여한 뒤 내시경을 삽입하였음. ④삽입 10-20초 정도 후 내시경이 이상동(인두) 가장 아래쪽을 통관하는 중 기침을 하면서 손으로 내시경을 제거하려는 자발적 움직임을 보였음. ⑤산소포화도 80%로 저하되자 내시경을 제거 후 비강 케뉼라 이용 15L/분 산소를 공급하여 산소포화도가 100%로 회복되었음. ⑥09:52 프로포폴 20mg을 추가 투여하여 09:54 원고의 상태가 진정되자 다시 검사를 시작하여 2분 지난 09:56 산소포화도가 70% 이하로 떨어져 검사를 즉시 중지하였음. ⑦09:57부터 응급의학과 의료진이 심폐소생술, 아트로핀 에피네프린 주사 투여, 기관 삽관술, 앰부백을 통한 인공호흡 등 시행하였음. ⑧10:00 산소포화도가 92%로 회복되는 양상을 보여 10:06 산소포화도 93%로 측정도고 자발호흡이 회복되자 10:09 중환자실로 올겨졌음. ⑨이후 원고는 저산소성 뇌손상으로 의식을 회복하지 못한 채 의식불명 상태가 계속되고 있음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 검사상 과실 여부를 살피건대, 의료감정원은 사실조회에 대하여 ‘원고에게 투여된 프로포폴의 초기 용량은 현제 투여 기준이 하나로 정해지지 않은 상황에서 기준에 따라 과용량일 수도 있고 적정 용량으로 볼 수도 있는 상황’이라는 소견을 낸 점 등을 고려하면 위 회신 내용만으로 피고가 원고에게 투여한 프로포폴 양이 재량의 범위를 벗어나 과다 투여된 것이라고 단정하기 어려운 점, 원고는 피고병원에서 두 차례 진정위내시경검사를 받았는데 검사 당시 프로포폴 투여량은 각 80mg, 100mg으로 정상적으로 검사를 마친 점, 원고가 과거 진정내시경 검사상 만성 위축성 위염, 십이지장 궤양의 소견이 있었고 헬리코박터균 제균 치료 등 병력이 있다고 하더라도, 과거 병력이 있는 환자에 대하여 검사를 실시하거나, 프로포폴 초회 80mg 정도를 투여하는 것이 부적절하다고 볼 만한 아무런 자료가 없고, 의료감정원도 ‘과거 위내시경 소견과는 별개로 원고는 국가에서 시행하는 암 검진 차원에서 검사를 받아야 되는 대상이고, 원고의 과거 병력 소견은 추후 검사를 통한 원고의 건강상태에 대한 진단에 도움이 될 수 있다’는 취지로 회신하였을 뿐인 점 등에 비추어, 피고에게 원고에 대한 프로포폴을 과다 투여한 과실이 있다고 보기 어렵다. 따라서 피고에게 검사상 과실이 있음을 전제로 한 원고들의 피고들에 대한 본소 청구는 받아들일 수 없다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
