판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 소아과 |
| 사건명 | 서울고법 2010나111010 |
| 사건분류 | 처치(투약) |
| 성별/나이 | 여/불상 |
| 사건요약 | 급성 위장관염과 급성중이염 진단 하에 5 %포도당 수액에 염화나트륨과 염화칼륨을 각 혼합하여 정맥주사를 맞던 중 오구멘틴을 혼합 투여하여 통증 호소 및 실신상태 발생하여 저산소성 뇌손상 진단 및 급성호흡곤란 증후군으로 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망아는 우측 귀의 급성중이염 진단 하에 피고병원에서 항생제를 처방받다가 2009.7.24. 이틀 전부터 구토와 설사, 고열 증상이 있다고 호소하였다. ②의료진은 망아에 대하여 급성 위장관염과 우측 귀의 급성중이염으로 진단한 후 입원 지시 및 5 %포도당 수액 1,000cc에 염화나트륨과 염화칼륨을 각 12.5cc, 10cc를 혼합하여 분당 10gtt씩 정맥주사 처방을 하였다. ③망아는 09:30경 정맥주사로 혼합 포도당 수액을 맞았고 10:00경, 15:00경, 21:00경 3회에 걸쳐 수액 라인으로 오구멘틴을 투여 받았다. ④망아는 18:00경부터는 구토와 고열 증상이 사라지고 설사 증상이 호전되는 양상을 보였다. ⑤간호조무사는 7.25. 09:30경 망아에게 오구멘틴을 주사하였는데 4cc 정도 주사하던 중 망아가 주사 부위의 통증을 호소하였다. ⑥간호조무사는 09:40경 다시 생리식염수 4cc에 더 희석시켜 주입하던 중 망아가 다시 통증을 호소하였다. ⑦조무사는 수액백에서 수액 5cc를 빼내어 오구멘틴을 더 희석시켜 투여하자 망아가 실신하였다. ⑧의료진은 망아에 대하여 강심제인 에피네프린을 투여하고 기관내 삽관 후 심장마사지를 하는 등 심폐소생술을 시도하였다. ⑨망아는 09:50경 00병원으로 전원되어 10:08경 응급실 도착 후 의식이 없고 맥박과 호흡이 측정되지 않으며 산소포화도가 80%로 측정되자 의료진은 망아의 증상을 심장정지와 저산소성 뇌손상으로 진단하였다. ⑩의료진은 11:15경 망아에게 도뇨관을 삽입하여 배뇨를 시켰고 11:35경부터 망아에게 인공호흡기를 부착하였으며 13:45경 망아를 중환자실로 이실시켰다. ⑪망아는 의식을 회복하지 못하다가 2009.8.28. 07:25경 급성호흡곤란 증후군으로 사망하였다. |
| 결과 | 원고(항소인) 일부승소 |
| 법원의 판단 | 원고들은 원심판결에 불복하여 항소하였는바, 원고들은 “간호조무사가 오구멘틴을 생리식염수가 아닌 염화칼륨에 혼합하여 이를 망아에게 정맥주사하는 잘못을 저질렀고 이로 인하여 망아에게 저산소성 뇌손상을 유발하였다. 또한, 오구멘틴이 포도당이 함유된 수액에서는 안정성이 떨어지므로 이러한 용액과는 혼합하여서는 아니됨에도 위 간호조무사는 망아가 맞고 있던 5% 포도당 수액으로 오구멘틴 주사제를 희석시켜 망아에게 투여하는 잘못을 저질렀다. 원고가 09:40경 망아를 안고 피고병원 1층 진료실로 내려갔는데 의료진이 허둥대느라 응급처치를 지연하였고 119 구급차를 불러달라는 원고의 요청을 묵살하는 바람에 의료진이 그로부터 18분이나 경과한 09:58경에야 망아를 00병원으로 전원하는 등 응급처치를 지연시킨 잘못이 있다.”고 주장하여 피고에 대하여 손해배상 금원 251,695,524원을 지급할 것을 청구한다. 이에 당심은 피고는 원고들에게 금원 60,000,000원을 지급하라는 조정에 갈음하는 결정을 한다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 | ※관련 : 제1심 판결(수원지법 2009가합26681) |
