판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 신경외과 |
| 사건명 | 수원안양 2015가합100179 |
| 사건분류 | 검사(진단) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 두통, 구토 등 증상으로 내원 및 지주막하 출혈 등 진단 후 코일색전술 및 뇌실외배액관 삽입술을 시행하였는데 심정지 및 의식소실 발생하자 응급처치 및 전원 조치하였으나 보존적 치료 중 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망아는 2013.11.19. 직장 회의 중 두통, 구토 등 증세를 보여 17:44 119 구급차로 피고병원에 내원하였음. ②영상검사 후 지주막하 출혈 등 진단한 다음 19:15 뇌혈관조영술, 뇌동맥류에 대한 코일색전술 및 뇌실외배액관 삽입술을 시행하였음. ③11.20. 00:00 중환자실로 이동 후 11.21. 20:52 결과 확인을 위하여 MRI촬영을 하려고 하였으나 두통 및 폐쇄공간에 대한 답답함을 호소하였음. ④11.22. 18:29 다시 MRI촤영을 시작하여 19:02 마쳤는데, 검사장비를 이동시키던 중 청색증과 심정지 및 의식소실이 발생하였음. ⑤19:10 MRI촬영실에서 응급실로 이동시키고 앰부배깅을 통한 산소공급과 심장마사지를 하였고, 19:20 기관삽입술 후 인공호흡기계를 연결하였음. ⑥이후 망인의 의식은 돌아오지 않았고, 보존적 치료를 받았는데, H병원과 I병원으로 차례로 전원하여 보존적 치료를 받았음. ⑦소송계속 중인 2015.5.27. 폐렴, 패혈증 및 욕창 등 악화로 사망하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. 미다졸람 투여상 과실 여부 : 피고는 아넥세이트가 마약성 진통제인 레미펜타닐의 약효를 역전시키기 위하여 투여한 것이라고 주장하고 있는데, 망인이 사건 당일 오전에 두통을 호소하자 의료진은 망인에게 진통제로 레미펜타닐을 투여한 사실, 레미펜타닐로 마취한 환자에게 아넥세이트를 투여하였을 때 더 빨리 마취에서 깨어난다는 내용의 논문이 있는 사실을 인정할 수 있는바, 의료진이 MRI촬영 전 또는 촬영 중 망인에게 미다졸람을 투여한 사실을 인정하기 부족하다. 2. MRI촬영 중 환자 상태 주시의무 위반 여부 : 의료진이 망인에 대한 MRI촬영 중 망인의 상태를 주시하지 않은 과실이 있다는 점을 인정하기 부족하고, 망인에 대한 MRI촬영 중에 CCTV로 검사 장치 내부를 보거나, 망인의 몸에 부착한 장치를 통해 호흡과 맥박을 계속적으로 확인하였고, MRI촬영 전에 망인에게 콜 벨을 쥐어주고 촬영 중에 불편한 점이 있으면 콜 벨을 누르도록 안내하였음을 인정할 수 있다. 또한, 의료진이 당일 망인에 대한 MRI촬영 중에 산소포화도 모니터링을 시행하지 않은 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없고, MRI촬영 중에 산소포화도 모니터링이 시행되지 않아서, 의료진이 망인의 이상상황을 늦게 발견하였을 가능성은 있으나, MRI촬영 중에 산소포화도 모니터링이 시행되지 않은 것은 MRI촬영 기기가 촬영 중 환자의 산소포화도를 측정할 수 없는 제품이었기 때문이고, 국내 병원에 이를 측정할 수 있는 MRI촬영 기기가 보편적으로 구비되어 있음을 인정할 증거가 없다. 3. 조영제 부작용에 대한 약물처치 지연 또는 응급조치의무 지연 여부 : 의료진은 망인에 대한 MRI검사 촬영 종료 후 망인에게 청색증이 발생한 것을 발견하고 응급실로 이동시키면서 앰부배깅을 통하여 산소를 공급시켰고, 망인을 응급실로 이동시킨 후 심장마사지를 시작하였으며, 기관내 삽관을 시도하여 실패하였으나 기관내 삽관을 성공하여 망인에 인공호흡기계를 연결시키는 등 망인에게 발생한 이상증상에 대처하였고, 망인을 관찰하며 심전도 검사, 동맥혈 가스분석을 하며, 망인의 상태에 따라 아트로핀, 에피네프린 및 도파민 등 필요한 약물을 투여하는 등 조치를 한 점, 망인을 응급실로 이동시킨 직후 에피네프린을 투여한 점, MRI촬영실에서 응급실로 이동시키는 데 걸린 시간이 바교적 짧을 것으로 보이는 점 등에 비추어, 의료진으로서는 망인에게 발생한 심정지 등의 상황에 대한 조치를 적절히 취하였던 것으로 보이고, 의료진이 망인에게 적절한 응급조치를 취할 의무를 위반하였다고 볼 만한 증거가 없다. 의료진이 1차 기도내 삽관 실패 후 2차 기도내 삽관이 이루어진 사이에 망인에 대하여 앰부배깅을 통하여 산소를 공급시켰던 점 등에 비추어, 1차 기도내 삽관이 실패한 것만으로 의료진에게 과실을 인정하기 어렵고, 삽관이 이루어지기 직전 동맥혈가스분석 검사에서 산소포화도가 9.3%로 측정되었다는 사실만으로 의료진이 망인에 대하여 한 응급처치가 잘못되었다고 추정하기도 부족하다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
