판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 흉부외과 |
| 사건명 | 서울고법 2016나2021238 |
| 사건분류 | 처치(수술) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 뇌경색 소견 하에 스탠트 삽입술 후 검사결과 승모판 비후 및 석회화 등 관찰되어 승모판 협착, 심방세동 등 진단 하에 메이즈 수술 등 시행하였으나 흉관에서 출혈이 발생하여 지혈을 위한 4차례의 심장수술을 받게 됨. |
| 사실관계 | ①원고는 2011.7.6. 좌측 편마비 증상으로 피고병원에 내원하여 7.7. 뇌혈관조영술 결과 우측 1차운동피질에서 완전 폐색, 근접한 보조운동영역에 혈전이 관찰되어 뇌경색 소견을 보였음. ②뇌혈관에 스탠트 삽입술을 시행하였으며 1차운동피질이 부분적 재소통 상태로 회복되었는데, 7.11. 초음파검사 결과 승모판 비후화, 석회화 등이 관찰되었음. ③경미한 폐동맥 고혈압 동반 류마티스성 승모판 협착 소견을 보였고, 삼첨판 정상 형태이나 경미한 역류가 관찰되었음. ④대동맥궁과 흉부대동맥에서 경미한 죽상동맥경화증이 관찰되었고, 8.12. 심장수술을 위하여 흉부외과에 입원하였음. ⑤승모판 협착, 심방세동, 삼첨판 폐쇄부전의 진단을 받았는데, 8.16. 06:00 관상동맥혈관조영술을 시행 전 항응고제 헤파린을 12cc/h로 투여하였음. ⑥승모판 대치술, 심방세동 부정맥 교정술인 메이즈 수술, 삼첨판 개방 심장 판막성형술을 각 시행하였음.(1차 수술) ⑦중환자실로 전실 후 20:00 ACT가 260초로 측정되었고, 21:00 흉관에서 900cc의 혈성 배액이 배출되는 출혈이 의심 소견을 보였음. ⑧20:30 지혈 목적으로 프로타민 10mg을 정맥주사로 투여한 뒤 경과관찰을 하다가 21:30 ACT가 173초로 낮아진 것을 확인 후 22:30부터 정중 흉골과 우측 늑간 공간 등을 절개하여 혈종을 제거하였음. ⑨폐에 2곳에 찢겨진 부위가 있고 광범위 출혈이 확인되어 봉합 등 지혈수술을 시행하였음.(2차 수술) ⑩8.17. 03:10 체외막산소화장치를 제거하고 인공호흡기에 의한 기계적 환기조치를 받는 상태로 원고를 중환자실로 전실하였음. ⑪인공호흡기 유지 및 승압제 도파민 투여하였는데, 혈압, 맥박 및 호흡 등 측정하는 경과관찰 중 기관 내 흡인을 통한 객담을 제거하였음. ⑫2차 수술 직후 혼미 상태였다가 점차 기면 상태로 개선되었고 활력징후가 안정적으로 측정되자, 8.19. 17:30 인공호흡기 통한 환기보조를 중당하고 산소마스크로 산소 공급을 하였음. ⑬8.20. 08:00 다시 상태 악화되어 8.21.부터 호흡수가 빨라지고 우측 횡격막 신경의 마비 의심되어 기이성 운동으로 인공호흡기 제거가 어렵게 되었음. ⑭8.23. 11:30 횡격막 신경마비 증상을 교정하는 횡격막 주름성형술을 시행한 후 중환자실로 옮겼음.(3차 수술) ⑮17:30부터 5cc/h 속도로 헤파린을 투여하였고, 8.24. 05:00 내지 07:00 흉관에서 혈성 배액 합계 700cc가 배출되었음. ⑯07:40 기관 내 객담 배액에서 혈성 객담 소견 등 지속적 출혈 증상을 보이자 8.24. 08:00 흉부 X-ray검사를 하였음. ⑰14:30 동맥혈관조영술 실시하여 우측 폐동맥 상부가지에서 활동성 출혈 가능성을 확인한 후 지혈을 위한 폐혈관 색전술을 시행하였음.(4차 수술) ⑱수술 중 14:55 혈압이 측정되지 않은 채 출혈이 발생하여 심정지가 되자 심폐소생술 시행 및 에피네프린, 비본 등 약물을 투여하였음. ⑲15:05 활력징후가 정상으로 회복되자 인공호흡기 및 기계적 장치에 의한 환기보조를 실시하였음. ⑳8.26. 01:00 헤파린을 4cc/h로 투여하기 시작하여 07:33부터 30분 동안 흉관을 통하여 650ml의 혈액이 배출되는 출혈을 보였음. ㉑07:35 혈압 34/24mmHg까지 떨어지면서 부정맥 증상이 나타났다가 07:55 심정지 증상을 보였음. ㉒심폐소생술 실시 중 수술실로 이동시켜 13:40 우측 전방 개흉술을 시행하였으나 출혈부위를 못 찾아 재흉골절개술을 시행하였음. ㉓탐색술 결과 대동맥 캐뉼라 삽입부와 대동맥근 캐뉼라 삽입부으 중간에서 대동맥 파열을 확인하였음. ㉔4-0 프로렌을 이용한 대동맥 혈관성형술을 시행하여 출혈부위를 봉합하였고, 심장박동이 정상으로 회복되었음.(5차 수술) ㉕8.30. 뇌 CT검사 결과 기존 뇌경색 부위 크기가 증가되어 저산소성 뇌손상 및 우측 중뇌동맥경색으로 좌측 마비 소견을 보였음. ㉖10.11. 일반병실로 전실하여 약물치료와 보존적 치료를 받던 중 타병원으로 전원하기 위하여 2012.10.15. 퇴원하였음. ㉗원고는 현재 우측 뇌경색 및 저산소성 뇌손상으로 좌측 편마비와 사지위약 및 진전으로 보행장애, 인지기능 저하 등 상태에 있다. |
| 결과 | 원고(피항소인 겸 항소인) 일부승소 |
| 법원의 판단 | 피고 및 원고는 원심판결에 불복하여 각 항소하였는바, 살피건대, 1)폐 손상에 따른 출혈 유발 과실 여부 : 의료진의 1차 수술은 좌심실과 좌심방 사이의 승모판을 대치하고 우심실과 우심방 사이의 삼첨판을 성형하는 내용의 판막수술과 함께 심방세동을 교정함으로써 부정맥을 예방하는 내용의 메이즈 수술을 병행한 것인바, 시술 과정상 직접적으로 심낭막의 바깥쪽에 위치한 폐가 손상될 가능성은 일반적으로 매우 낮다는 점, 진료기록상 폐 유착의 소견이 관찰되었다고 볼 만한 사정을 찾아보기 어려우나, 심장수술 당시 심장을 당기는 과정에서 폐가 함께 당겨지면서 찢어졌을 가능섣도 임상적으로 추정해 볼 수 있으며 심장을 당기는 과정 자체를 의료진의 술기상 잘못이라고 평가할 수 없는 만큼, 원고의 폐 손상이라는 결과 발생만으로 의료진에게 술기상 잘못이 있다고 추정할 수는 없는 점, 1차 수술 후 중혼자실로 전실된 후 흉관에서 900cc의 혈성 배액이 배출되는 등 출혈이 의심되는 소견을 보이자 헤파린의 중화제로 지혈작용을 하는 프로타민 10mg을 투여하여 ACT가 173초로 낮아진 것을 확인한 후 2차 수술을 시행하여 혈종을 제거하고 출혈을 조절하였으며 이후 원고의 의식상태와 활력징후가 점차 개선되었으므로 1차 수술과정에서 폐의 찢김으로 인해 발생한 출혈이 장애를 초래한 원인이 되었다고 단정하기도 어려운 점 등에 비추어, 의료진이 1차 수술 과정에서 술기상 잘못으로 원고의 폐를 손상시켜 출혈을 유발한 과실이 있음을 인정하기에 부족하다. 2)대동맥 파열에 따른 출혈 유발 과실 여부: 대동맥 교차 겸자는 심폐바이패스를 통해 돌아온 혈액이 대동맥을 통해 전신으로 박출되는 것을 차단하는 기능을 담당하는데, 원고의 경우 불과 수 시간 만에 상행 대동맥 캐뉼라 삽입부와 대동맥 근우부의 캐뉼라 삽이부 사이에 위치한 대동맥 외막 부위에 시술되었던 것으로 보이는 점, 원고는 1차 수술이 시행된 이후부터 대동맥 파열을 치료하기 위한 5차 수술에 이르기까지 대체로 기면 상태를 유지하였고, 눈 맞춤이나 지시에 따르는 등 적어도 자극 및 운동반응이 있었던 것으로 보이는데, 원고에게 대동맥 파열이 발견되기 전까지 상행 대동맥의 박리로 인한 극심한 통증을 호소하였다고 볼 만한 자료가 없는 점, 의료진이 5차 수술 당시 파열된 대동맥 부위를 봉합하였고 이에 심장박동이 정상으로 회복되었으며 달리 박리된 대동맥을 교정제거하는 수술을 시행하지는 않았던 점, 대동맥 교차겸자는 대동맥 외막 부위에 대하여 시행되었는데, 겸자에 따른 압력 또는 물리적 충격으로 인해 해당 겸자 부위의 내막이 손상되었다고 임상적으로 추단할 만한 사정을 찾아 볼 수 없는 점 등을 고려하면 대동맥 교차 겸자 부위에서 대동맥 박리가 발생하였다거나 대동맥 박리가 진행되어 파열에 이르렀다고 볼 수 없는 점 등에 비추어, 의료진이 대동맥 교차 겸자를 시술하는 과정에서 주의의무를 위반한 잘못으로 대동맥 파열을 초래한 과실이 있다고 인정하기에 부족하다. 3)횡격막 신경을 손상하여 횡격막 마비를 일으킨 과실 여부 : 의료진은 2차 수술 당시 정중 흉골 부위만 절개한 것으로는 출혈 부위를 정확히 탐색하는 것이 쉽지 않자 우측 늑간 공간까지 연장하여 절개하였던 것으로 보이는 점, 심장수술 이후 횡격막 마비가 발생하는 확률은 0.28-5.6%로 알려져 있으나, 수술의 방법 및 내용에 따라 횡격막 마비의 발생률에 있어서는 편차가 존재하는데, 2차 수술의 목적 및 절개 범위를 고려하면 출혈 보위를 탐색하는 과정에서 해부학적으로 매우 근접하여 위치한 횡격막의 신경 손상이 수반될 여지가 있었던 것으로 보이는 점, 으료진으로부터 3차 수술을 받은 후 횡격막 마비로 인한 증상이 호전되었고, 이로 인한 별다른 후유증이 남아 있다고 볼 수 없는 점 등에 비추어, 원고에게 발생한 횡격막 마비 증상이 2차 수술로 인하여 일반적으로 발생할 수 있는 합병증의 범위를 벗어났다거나 의료진에게 2차 수술을 시행하는 과정에서 횡격막 신경을 손상시킨 과실이 있다고 보기 어렵다. 4)우측 폐동맥 출혈을 유발한 과실 여부 : 2차 수술이 종료된 이후 원고에게 하루에 2-3회 정도 기관 내 흡인 처치를 반복적으로 시행하였는데, 기관 내 축적된 분비물을 제거함으로써 기도를 유지하는 한편 반복된 수술로 신체가 쇠약해진 원고의 호흡 노력을 감소시키기 위한 목적의 의료행위로 필요성이 있었다고 보이는 점, 기관 내 객담 흡인을 시행하는 카테터는 기도에 삽입된 도관의 끝에서 움직이므로 그 범위가 기관 내부로 한정될 수밖에 없는데, 해부학적 구조로 볼 때 우측 폐동맥을 기관 내부와 사이에 기관벽에 의하여 차단되므로, 객담 흡인을 위한 카테터 시술로 인하여 우측 폐동맥에 출혈이 발생하였다고는 단정할 수는 없는 점, 우측 폐동맥 출혈은 4차 수술 전날 투여된 항응고제 헤파린의 작용으로 원고의 출혈 경향이 높아진 것이 적접적인 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수 없는 점 등에 비추어, 의료진이 원고의 기관 내 객담을 흡인하는 과정에서 우측 폐동맥 출혈을 유발한 과실이 있다고 보기에 부족하다. 2)경과관찰 및 지혈조치상 과실 여부 : 의료진은 4,5차 각 수술 전에 원고에게 항응고제 헤파린을 투여한 사실은 인정되는바, 원고는 뇌경색의 기왕력이 있었고 심장판막에 대한 수술을 받은 고령의 환자로서 혈전 고위험군에 속하였으므로 혈전 형성을 억제하여 혈전으로 인한 부작용을 예방 또는 치료하기 위해서는 수술 후 가능한 한 빠른 시간 내에 헤파린을 포함한 항응고요법, 항혈소판제요법 등을 시행할 필요가 있었던 점, 대량 출혈 발생 시 혈액응고이자 및 혈액응고억제인자가 소모되어 혈액응고기전에 장애를 유발하는 파종성혈관내혈액응고병증이 발생할 수 있고, 파종성혈관내혈액응고병증이 발생하면 혈관내부에 혈전이 발생하여 혈관이 막힐 수 있는데, 위 병증의 발병이 의심되는 상황에 혈전형성을 억제하기 위한 목적으로 지혈이 이루어졌다고 판단되는 시점마다 원고에게 헤파린을 투여한 것으로 보이는 점, 의료진은 4차 수술 이후 수술 부위를 드레싱하면서 삼출성 출혈이 없음을 확인하였고 이후 헤파린을 투여하기 전까지 출혈 요인이 발생하였음을 추단할 만한 징후가 발견되었다고 볼 자료가 없는 점 등을 고려하면 으료진이 4차 수술 이후 원고에게 출혈요인의 제거를 확인하는 별도의 검사를 시행하지 않았다고 하더라도, 그와 같은 사정만으로 의료진에게 무분별한 헤파린 투여로 인하여 대동맥 파열 및 허혈 상태로 인한 심정지를 초래한 과실이 있다고 볼 수 없는 점 등에 비추어, 의료진이 1차 수술 이후 원고의 배액량 확인 등 경과관찰을 소홀히 하였다거나 항응고제 헤파린을 무분별하게 투여하는 등 지혈조치상 주의의무를 위반한 과실이 있다고 볼 수 없다. 3)설명의무 위반 여부 : 1차 수술 직전의 간호진행기록에는 원고의 상태와 관련하여 ‘밤 동안 잘 잤음’, ‘호흡곤란’이라고 기재되어 있고, 수술 3일 전 간호정보조사지에는 원고의 의식수준에 관하여 ‘명료’, 의사소통에 관하여 ‘원만함’이라고 기재되어 있는 등, 당시 원고의 의식은 명료했던 것으로 보이는 점, 원고가 1차 수술에 대한 설명 당시 판단능력을 상실하여 의사결정을 하기 힘든 상태에 있었다거나, 수술동의서를 직접 작성할 수 없었던 정황을 추단할 만한 자료를 발견할 수 없는 데다가, 의료진의 설명내용을 다시 충실히 전해 듣고 자기결정권을 행사하였음을 인정할 아무런 증거가 없는 점, 1차 수술이 설명의무를 생략하여야 할 정도로 긴급하게 시행되어야 할 응급수술이라고 볼 수 없는 점 등에 비추어, 의료진이 원고에게 1차 수술에 대한 설명의무를 이행하였다고 보기 어렵고, 1차 수술을 함에 있어서 설명의무를 위반하여 원고의 자기결정권을 침해하였다고 봄이 상당하다. 또한, 2차 내지 5차 수술은 지혈과 신경손상에 대한 치료를 그 목적으로 하고 있고, 각 수술의 시행에 따라 적절한 치료가 이루어졌다고 볼일뿐만 아니라, 각 수술 및 그 증상이 원고의 저산소성 허혈성 뇌손상을 유발하는 데 기여하였다고 볼 만한 의학적 근거를 찾기 어려운 점 등에 비추어, 의료진이 원고에게 2차 내지 5차 수술에 앞서 예상되는 합병증 등을 설명하지 않았다고 하더라도, 원고에게 발생한 중대한 결과가 2차 내지 5차 각 수술로 인한 것이 아닌 이상 설명의무 위반이 문제될 여지가 없다. 따라서, 의료진의 위 설명의무 위반이 환자의 생명, 신테에 대한 구체적 치료과정에서 요구되는 의사의 주의의무 위반과 동일시할 정도에 이르렀다고 인정할 만한 증거가 없으므로 이를 위자료 산정에 참작하기로 한다. 결론적으로, 원고의 청구는 당심의 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 일부 받아들여 당심에서 인정한 금액을 초과하여 지급을 명한 피고 패소부분을 취소하고 그에 해당하는 원고의 청구를 기각한다. |
| 책임제한비율 | 없음 |
| 손해배상범위 | (1)위자료 ①금액 : 원고(20,000,000원) ②참작 : 원고의 나이, 각 수술의 경위 및 경과, 장애의 정도, 자기결정권의 침해 정도, 원고가 겪었을 정신적 육제적 고통, 제반 사정 (2)*합계 : 20,000,000원 |
| 특이사항 및 기타 | ※관련 : 제1심판결(서울중앙 2012가합101041) |
