판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 응급의학 |
| 사건명 | 부산지법 98가합17698 |
| 사건분류 | 처치(주사) |
| 성별/나이 | 여/불상 |
| 사건요약 | 세탁 약제인 불산을 음독 후 응급실 내원하여 기도삽관 및 위장세척을 하는 등 응급처치를 한 후 대증요법 및 중탄산나트륨을 정맥주사하였으나 혼수상태 발생하여 에피네프린 등 약물 투여 및 심폐소생술 시행 중 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 1998.7.18. 00:20경 세탁소에서 술에 취한 상태에서 세탁 약제인 불산(NH₄FHF)을 음독 후 구토 증세로 119에 의하여 03:05경 피고병원 응급실로 후송되었다. ②응급실 의료진은 망인이 쇼크상태의 저혈압임을 확인하고 03:10경 우측 쇄골하 중심 정맥로를 잡고 도뇨관을 삽입한 다음 위장세척을 위한 위장관 튜브를 삽입하던 중 망인의 발작적인 요동으로 인하여 실패하였다. ③망인은 03:40경부터 의식상태가 더욱 저하되고 호흡이 거칠져 의료진은 호흡을 유지시키기 위하여 기도삽관을 하였으나 망인의 발작적인 요동으로 하지 못하였다. ④망인 진정은 되었으나 03:50경 계속적으로 의식저하 상태를 보이고 호흡이 약해지므로 의료진은 기도삽관을 시행하고 백-밸브로 호흡보조를 하며 산소를 최고 용량으로 투여하였다. ⑤망인은 04:00경 혈압이 측정되지 않고 심장박동수도 40회 정도로 감소되었으며 의식은 혼수상태이므로 에피네프린과 아트로핀을 투여하면서 심폐소생술을 지속적으로 시행하였으나 망인은 회복하지 못하고 04:40경 사망하였다. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 인정사실 등에 의하면, 의료진이 망인에게 주사한 약물인 디아제팜의 효능은 항불안작용, 진정작용, 항경련작용 등이 있으며 정신과적으로 불안질환의 치료나 간질 발작환자에서 항경련을 목적으로 투여되며, 급성 알콜올 금단 증상처럼 대단히 자극적이고 가만히 있지 못하며, 안절부절하며 진전, 섬망 등을 보이는 경우 진정 목적으로 사용되기도 하고 또한 내시경적 시술이나 외과적 처치 전에 환자의 불안과 급성 스트레스를 감소시킬 목적으로 사용되기도 하는 사실 및 망인에게 디아제팜이 주사된 것은 호흡유지가 되지 아니하여 기도삽관을 하려 하였으나 위 망인의 발작적인 요동으로 하지 못하자 이를 진정시키기 위한 것이었으며 위 디아제팜이 불산과 화학반응 할시 인체에 부작용이나 위험이 있다는 것은 아직까지 어떤 문헌에도 나와 있지 아니할 뿐더러 사례도 보고되어 있지 아니한 사실을 인정할 수 있는바, 망인에게 주사된 것은 디아제팜이 분명하고 나아가 위 망인의 당시상황, 디아제팜의 효능, 디아제팜과 불산과의 관계 등에 비추어 볼 때 디아제팜의 주사가 위 망인에게 오용된 것이라고 도저히 볼 수 없다. 결국, 이 사건 망인이 음독한 불산량이 정상인의 200배 가까이 되는 점, 피고병원에 후송된 시간이 불산을 음독한지 2시간 30분을 지난 점 및 위 망인이 상당량의 음주를 하였을 뿐더러 간, 심장 등에 병변을 갖고 있었던 점에 비추어 위 과실이 없었더라도 망인은 사망하였을 것이라고 넉넉히 추인되는 이상 위 원고들 주장의 의료상 과실은 망인의 사망과 인과관계 있는 과실이라 볼 수 없다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
