판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 신경외과 |
| 사건명 | 대전천안 2021가합101577 |
| 사건분류 | 처치(수술) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 지주막하출혈로 동맥류 결찰술을 받은 후 추적관찰 중 뇌동맥류가 커진 것을 확인하여 3차례 걸친 개두술 및 결찰술, 코일 색전술 등 시행하였으나 흡인성 폐렴 및 중환자실 치료 중 상태 악화로 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 2009.10.경 자발성 지주막하출혈로 동맥류 결찰술을 받은 후 추적경과관찰을 위하여 피고병원에서 정기검진을 받아왔음. ②2019.5.20. 뇌혈관 조영술 결과 좌측 중뇌동맥 뇌동맥류가 커진 것을 발견 후 6.3. 외래 진료 중 뇌동맥류 코일 색전술을 하기로 하였음. ③7.9. 수술 전 검사상 신장기능이 저하된 소견이 관찰되어 조영제 사용으로 인한 부작용을 방지하기 위하여 뇌동맥류 클립 결찰술을 결정하였음. ④7.10. 08:50부터 개두술 시행 후 뇌동맥류 클립 결찰술을 진행 중 지주막하출혈이 관찰되었고 경막 박리 중 다량의 출혈이 관찰되었음.(1차 수술) ⑤원인 확인을 위하여 혈종을 제거한 결과 실비우스 열이 혈종으로 차 있으면서 경막하출혈이 발생한 것을 확인하였음. ⑥뇌부종이 빠르게 진행하자 동맥류 조기 파열로 판단하고 추가적인 수술이 어렵다고 판단하여 경막 성형술을 시행하고 12:00 수술을 종료하였음. ⑦집도의를 변경하여 13:25부터 14:16까지 좌측 중대뇌동맥에 대한 혈관조영술을 시행 후 코일 색전술을 시행하였음.(2차 수술) ⑧14:45부터 17:25까지 1차 수술 당시 열었던 두개골 제거술을 더 확장하여 시행 후 부종과 출혈이 조정된 후 혈종제거술을 시행하였음.(3차 수술) ⑨망인은 수술 후 사지마비 및 반혼수상태로 중환자실에서 치료를 받던 중 7.19. 일반병실로 옮겨진 후 사지마비, 의식혼미, 의사소통이 되지 않는 상태로 보존치료와 재활치료를 병행하였음. ⑩11.21. 좌측 상완구 탈구를 확인하게 되어 탈구가 이미 오래된 상태로 오래되어 교정할 수 없고, 지속적으로 교정기를 사용해야 한다고 회신하였음. ⑪2020.9.18. 흡인성 폐렴 소견이 관찰되어 중환자실에서 집중 치료를 받았으나 급성 호흡곤란 중후군, 급성신부전 등 상태가 악화되어 10.8. 13:45 사망하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. 수술 시기를 지연한 과실 여부 : 뇌동맥류에 관한 치료는 특정 기간에 절대적인 의미를 두기 보다는 뇌혈관 조영술, MRA, CTA 등 영상 추적관찰을 통하여 뇌동맥류 크기의 증가 속도, 크기의 내용, 모양, 위치, 전신 내과적 상태 등을 살피어 치료계획을 수립하는 것이 일반적인 점, 망인에 대하여 뇌혈관 조영술을 하였고, 뇌동맥류 크기가 커진 것을 확인 후 수술에 관한 설명을 하였으며, 이후 망인과 상의하여 수술을 하기로 정하였던 점, 뇌혈관 조영술로 뇌동맥류의 크기가 증가하는 것을 발견 후 7주가 지난 시점에야 수술을 시행하여 뇌동맥류 조기 파열의 위험성을 증가시켰다고 볼만한 자료가 부족한 점 등에 비추어, 의료진에게 수술 시기를 지연한 의료과실이 존재한다고 보기는 어렵다. 2. 수술방법 선택상 과실 여부 : 으리ㅛ진은 외래 진료 중 망인의 좌측 중대뇌동맥 동맥류의 크기가 증가한 사실을 망인과 보호자에게 확인시켜주고 수술 방법에 관하여 코일 색전술 80%, 대두수룰을 통한 뇌동맥류 결찰술 20%라고 진료기록지에 기재하여 뇌동맥류나 망인의 신체상태에 따라 수술방법이 달라질 수 있음을 설명한 것으로 보인 점, 수술 전 검사상 망인의 기저질환인 다낭성 신장질환과 관련된 혈액검사 결과 BUN/Cr 30/1.93mg/dL이고, 사구체여과율이 약 28.5 정도로 신장기능이 저하된 상태로 확인되어 의료진으로서는 코일 색전술시 사용되는 조영제로 인하여 신장기능이 더욱 저하될 위험성이 높다고 판단한 후 뇌동맥류 결찰술을 시행하기로 결정한 점, 코일 색전술시 사용하는 조영제로 인한 망인의 신장상태 악화여부에 대하여 협진을 의뢰하였는바, 신장내과는 조영제 검사 시행 전 12시간부터 시행 후 12시간까지 수액 공급을 하고 3일 후에 다시 혈액검를하여 재혈진을 의뢰해달라는 취지로 답변을 왔으나 이는 불가피하게 조영제를 사용하는 경우에 대한 대응잭이라고 봄이 상당하고 위 신장내과의 답변이 있었던 사실만으로 코일 색전술이 뇌동맥류 결찰술보다 망인에게 더 안전한 수술방법이라는 사실까지 증명되었다고 보기는 어려운 점, 의료진은 수술 방법을 변경한 후에도 신장내과에 의뢰를 하여 주의사항에 관한 답변을 듣고 뇌동맥류 결찰술을 결정하게 되었으며 수술방법의 변경에 관하여 망인과 보호자에게 충분한 설명을 한 것으로 보이는바, 의료진의 수술방법 선택이 합리적인 재량의 범위를 초과하였다고 단정하기는 어려운 점 등에 비추어, 의료진이 코일 색전술이 아닌 뇌동맥류 클립 결찰술을 선택한 것이 합리적인 재량의 범위를 벗어난 것이라고 인정할 수 없다. 3. 술기상 과실 여부 : 의료진이 망인의 뇌동맥류에 접근하기도 전인 경막을 지주막으로부터 분리하는 과정에서 지주막하출혈이 발생한 점, 감정의도 경막을 여는 부위는 실비우스 관과 일정한 거리가 있고, 중대뇌 뇌동맥류는 뇌의 실비우스 안에 파묻혀 있는 위치이므로 경막의 조작만으로 뇌동맥류에 직접적인 충격이 가해졌다고 보기 어렵다는 의견을 밝힌 점, 뇌동맥류는 외력이 가해지지 않은 상태에서도 파열될 수 있는 가능성이 존재하며, 감정의도 망인의 지주막하출혈의 발생 원인에 관하여 대구술 당시의 외상이나 견인의 가능성보다는 피질보다 더 깊은 부위 뇌동맥류의 조기 파열에 의한 높은 압력의 출혈에 의하였을 가능성이 높다고 의견을 밝힌 점 등에 비추어, 망인에 대하여 발생한 뇌출혈이 의료진의 술기상 과실로 인하여 발생한 외상이라고 인정할 수 없다. 4. 수술 후 경과관찰상 과실 여부 : 사지마비 상태가 지속된 망인에게 재호라의학과 협진을 진행하여 침상 물리치료를 진행하였고 재활의학과로 전과 조치하여 보다 포관절이고 적극적인 재활치료를 시행하였는바, 사지마비로 인한 관절의 구축이나 변형을 예방하기 위해 망인에게 필요한 조치였던 것으로 보이는 점, 재활치료에도 불구하고 망인 견관절을 감싸고 있는 근육들이 약해지면서 좌측 상완골이 탈구되기에 이를 것으로 보이는 점, 감정의도 일반적우로 의싯상태가 혼미하며 의사소통이 안되고, 사지마비로 인하여 사지의 사용이 거의 없는 상태가 지속되는 경우 어깨관절의 탈구가 자구 오는 것이 임상현실이다고 의견을 밝힌 점, 사실상 근육의 기능이 되살아나지 않는다면 망인의 탈구된 상완구가 고정되지 않을 수 있는 점 등에 비추어, 망인의 상완구 탈구에 대한 의료진의 경과관찰 소홀로 인한 의료과실이 존재한다고 인정할 수 없다. 5. 설명의무 위반 여부 : 수술 동의서 상단에 뇌동맥류 경부 결찰술 동의서라는 제목이 기재되어 있어 의료진이 수술명을 추가적으로 기재할 필요는 없었을 것으로 보인 점, 외래진료시 망인에게 뇌동맥류 코일 색전술을 시행할 가능성이 80%정도이나 망인의 상태에 따라 뇌동맥류 결찰술을 시행할 가능성도 20%정도 있음을 수치화하여 설명한 점, 수술동의서상 수술과정 및 방법, 수술과정에서 발생할 수 있는 문제점, 합병증 및 후유증 등에 관하여 인쇄된 문구로 기재되어 있으며 특히 ‘3. 수술과정 중 발생할 수 있는 문제점’으로 ‘결찰 전 뇌동맥류 파열과 파열시 뇌손상 및 그로 인한 합병증 및 사망의 가능성이 높다’는 내용이 기재되어 있으며, 이와 별도로 위 수술동의서 작성을 담당한 의사는 뇌동맥류 결찰술로 인하여 ‘신경손상, 뇌출혈, 뇌경색 등’이 있음을 자필로 기재하고 그림을 그려가면서 설명한 것으로 보인 점 등에 비추어, 의료진이 망인 및 망인의 보호자에게 망인에게 시행할 수술이나 해당 수술 도중 발생할 수 있는 문제점 등에 관한 설명의무를 위반하였다고 볼 수는 없다. 결국, 수술동의서에 망인의 서명이 기재되어 있지 않다고 하여 의료진이 망인에게 뇌동맥류 결찰술 과정에서 뇌출혈 등이 발생할 수 있다는 사실을 설명을 하지 않았다거나 망인의 자기결정권이 침해되었다고 단정하기는 어렵다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
