판례
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| 해당과 | 내과 |
| 사건명 | 서울서부지방법원 2009가합9133 |
| 사건분류 | 검사및진단행위(검사) |
| 성별/나이 | 여/76세 |
| 사건요약 | 기관지내시경검사후 출혈로 사망 |
| 사실관계 | ①망인은 기침, 객담, 발열 증상으로 내원한 거주지 인근 병원으로부터 흉부엑스레이촬영결과 폐렴이 의심된다는 진단을 받고 2008.12.16. 피고병원 응급실에 내원하여 흉부엑스레이촬영 및 흉부CT촬영을 한후 호흡기내과에 입원함. ②흉부엑스레이촬영 및 흉부CT촬영 결과 우상엽에서 3.5cm×2.3cm 크기의 덩어리(mass)가 발견되어 폐암이 의심되자 이를 확진하기 위해 기관지내시경을 통한 조직생검을 실시하기로 결정함. ③혈액검사결과 혈색소 수치 8.5g/dl, (참고치 12~16g/dl), 뇨검사결과 단백뇨(2+), 기관지내시경 검사신청서 작성되고, 기관지내시경검사 예정일은 2008.2.18.로 정해짐 ④2008.2.17. 혈액검사결과 혈색소 수치 7.2g/dl, 뇨검사결과 단백뇨(2+) ⑤2008.2.18. 09:05경 입원실에서 기관지내시경검사실로 옮겨짐. ⑥기관지내시경을 구강으로 넣어 성대, 기관, 기관지분기부를 지나 우상엽 후분지로 진입하여 첫 번째 조직생검을 성공적으로 마쳤으나 두 번째 조직생검 직후인 09:40경 대량의 객혈이 발생하여 구강을 배출되기 시작하자 즉시 검사를 중단하고 기도흡인을 실시하였으나 출혈이 계속되어 호흡부전상태가 됨. (우삽엽 후분지에서 채취된 조직의 세포병리검사결과 암이 아님, 검사 당시 비강을 통해 6L/분의 산소를 주입하면서 검사함), 혈압 168/67mmHg, 맥박수 118회/분, 호흡수 28회/분, 산소포화도 94% ⑦09:42경 응급호출(Code Blue)방송. 심폐소생술을 필요로 하는 상태가 되어 기관내삽관을 시도하고 산소주입, 혈액흡인을 계속 하면서 심장마사지를 시행함. ⑧09:43경 비인두흡인 실시, 산소포화도 88%, 비강을 통한 산소주입 6L/분에서 최대치로 증량, 기관내 삽관 준비 ⑨09:44경 보호자에게 환자의 상태 설명 ⑩09:45경 맥박수 41회/분, 심장마사지 시작, 산소마스크 앰뷰배깅 시작, 구강흡인, 아트로핀과 에피네프린 각 1mg씩 정맥주사 ⑪09:46경 기관내삽관 시도 ⑫09:47경 기관내삽관 실패 ⑬09:48경 아트로핀과 에피네프린 각 1mg씩 정맥주사, 구강흡인, 의식혼미, 혈압 심장마사지 상태로 측정불가, 앰뷰배깅을 통한 호흡, 산소포화도 88% ⑭09:49경 기관내 삽관시도 ⑮09:50경 기관내삽관 이루어지고 10:10경 심기능 회복하였으나 저산소성뇌손상을 입어 의식을 회복하지는 못함. |
| 결과 | 원고일부승소 |
| 법원의 판단 | 원고들은 피고병원에 대하여, 1)망인의 거주지 인근병원에서 폐렴으로 진단받고 내원한 망인에게 항생제를 투여하거나 객담 검사 등 비침습적인 검사를 하여 그 경과를 지켜본 후 침습적인 기관지내시경검사 여부를 결정하여야 하고, 혈액검사, 뇨검사결과 빈혈, 단백뇨라는 이상 소견이 있었으므로 다른 질병유무를 확인하기 위한 추적검사를 한후 기관지내시경검사 여부를 결정하여야 함에도 불구하고, 위와 같은 치료, 검사를 실시하지 않은채 폐암이 의심된다는 이유로 성급하게 조직생검을 위해 기관지내시경 검사를 결정한점 2)기관지내시경을 통한 조직생검시 병변부위를 충분히 관찰하고 혈관증식이 현저하고 출혈이 쉬운 융기성 병변을 주의하며 지혈을 위한 적정한 조치를 취하는 등의 출혈을 방지하기 위한 주의의무가 있음에도 불구하고 기관지내시경을 통한 조직생검시 위와 같은 주의의무를 위반하여 검사전까지 출혈경향이 없었던 망인의 기관지내 혈관을 손상하여 대량출혈을 발생시킨 점 3)기관지내시경을 통한 조직생검 직후 대량출혈이 발생하여 심폐소생술까지 필요하게 된 망인에게 적어도 5분 이내에 기도확보조치를 취하여야 하는데, 기관내삽관을 통한 기도확보가 어려운 경우 기관절개술 또는 윤상갑상막절개술을 시도하여 신속한 기도를 확보하여야 함에도 불구하고, 기관내삽관을 계속 실패하는 과정에서 외과적 기도확보방법을 시도하지 아니하고, 기관내삽관만을 시도하여 출혈발생후 10분이 경과되고 나서야 비로서 기관내삽관을 성공하여 기도확보조치를 지연한 점 4)기관지내시경검사를 신청할 때 피고병원 호흡기내과 의사 A를 시술의사로 선택하였으나 A의사가 아닌 B의사가 망인에 대한 기관지내시경검사를 시행한 점 5)기관지내시경검사 전 망인에게 검사과정에서 출혈이 발생할수 있으며 이에 따라 저산소성뇌손상을 입거나 사망할수도 있다는 합병증에 관한 설명을 하지 않은점 6)기관지내시경을 통한 조직생검 중 대량출혈이 발생한 망인의 응급상황이 종료된후 보호자들에게 망인의 기관내삽관 시술, 인공호흡기 부착에 관하여 설명하지 않아 보호자들의 자기결정권을 침해한점 7)망인에게 인공호흡기를 장기간 적용하면 의존성, 부작용이 높아지므로 일반적인 인공호흡기 제거기준에 따라 호흡능력, 체온, 영양상태 등 망인의 상태를 종합적으로 평가하여 정기적으로 인공호흡기 제거 여부를 평가하여야 하고, 인공호흡기를 계속 부착할 경우 합병증 위험을 감소시키기 위해 기도확보방법을 기관내삽관에서 기관절개로 변경하여야 함에도 불구하고, 위와 같은 기준에 따라 인공호흡기 제거 여부를 정기적으로 평가하지 않은 채 약 16개월동안 기관내삽관 상태로 인공호흡기를 지속적으로 부착하였는데, 망인이 이 사건 연명치료중단판결에 따라 인공호흡기가 제거된 후에도 자발호흡으로 일정기간 연명하다 사망한 사살에 비추어 볼 때 16개월동안 이루어진 위와 같은 치료는 과잉진료행위이고, 이로 말미암아 망인은 치아가 부러지고 윗입술이 변형되어 인격권을 침해당하였다는 점 8)인공호흡기의 지속적인 부착이라는 과잉진료행위로 말미암아 망인을 격리된 중환자실에 입실시켜 중환자실 치료를 받는 동안 보호자들과 가족관계를 단절시킨 점 9)이 사건 연명치료중단판결에 따라 망인의 인공호흡기를 제거하면 망인이 곧 사망한다고 간주하여 인공호흡기 제거장소로 임종실을 배정하겠다고 하는 등 망인의 연명에 관한 보호자들의 기대권을 침해하였던 점 10)망인의 상태를 언론에 공개하려는 보호자들을 방해함으로써 보호자들이 가지는 표현의 자유를 침해하였던 점 등으로 손해배상을 주장하는바, 1)폐렴증상을 보인 환자의 흉부CT촬영 소견에서 폐암의 가능성이 있는 경우 조기확진에 따른 적절한 치료를 위해 폐렴과 폐암의 감별진단이 반드시 필요하며 이 경우 가장 중요한 진단방법은 이상병변 부위에 기관지내시경을 통한 조직검사인 사실, 2008.2.16. 혈액검사결과 혈소판 수치가 161,000/㎕, 프로트롬빈시간이 11.6초(95%)로 모두 참고치 범위내에 있어 기관지내시경검사의 금기증인 출혈경향이 없었던 사실, 임상에서 고령의 폐렴환자들이 빈혈과 단백뇨 소견을 드물지 않게 보이고 있는 사실, 빈혈과 단백뇨는 기관지내시경검사의 금기증에 해당되지 않는 사실, 피고병원은 폐렴에 대한 항생제치료를 병행하면서 기관지내시경검사를 시행한 사실, 기관지내시경검사가 위험성이 전혀 없는 검사는 아니지만 호흡기 영역에서 비교적 안전하게 시행되는 검사라서 임상적으로 필요한 경우 다른 검사보다 우선적으로 많이 시행되는 사실을 인정할수 있고, 이러한 사실에 의하면 피고병원이 폐암가능성 있는 망인에게 그 확진을 위해 기관지내시경을 통한 조직생검을 하기로 결정한 것은 당시 망인의 상태와 임상경험에 비추어 합리적인 재량의 범위내에 있다고 볼수 있으므로 과실 없다. 2)망인이 피고병원 내원할 당시 의식이 정상이었고, 저산소증 소견과 저산소성 뇌손상에 의한 신경학적 이상 소견은 없었던 사실, 기관지내시경검사 중 출혈은 대부분 조직생검시 발생하므로 생검 전 병변부의 충분한 관찰이 필요하고 혈관증식이 현저하고 출혈이 쉬운 융기성 병변의 생검시 주의를 요하며 경계가 불분명하고 한정된 점막하종양과 유사한 병변 중에는 기관지 동맥류나 덩굴모양혈관종이 있어서 이를 종양성 병변으로 착각하여 생검하는 경우 대량출혈의 위험이 높아지는 사실을 인정할수 있으나 이러한 사실만으로 피고병원이 기관지내시경을 통한 조직생검시 출혈을 방지할 시술상의 주의의무를 다하지 못하였다고 볼수 없고, 달리 인정할 증거가 없다. 또한 망인의 기관지내시경검사 중 대량출혈이 발생되기 직전 조직생검이 이루어진 부위인 우상엽 후분지 부근에 대량출혈을 유발할 만한 큰 혈관이 위치하고 있지 않은 사실, 망인의 부검결과에 따르면 ①우상엽으로 이어지는 기관지 점막에서 기관지내시경을 통한 조직생검시 발생했던 다량의 출혈을 설명할 만한 특기할 기질적 병변 또는 손상근거가 발견되지 않았고 ②망인은 피고병원 내원하기 이전부터 다발성 골수종(뼈의 통증, 뼈의 병적골절, 감염에 쉽게 노출되거나 빈번한 감염 발생, 빈혈, 혈액응고이상, 혈중 칼슘의 증가, 콩팥기능부전 등의 증상을 나타내는 질환으로 골수 내에 비전형적인 형질세포가 종양형태로 과증식되면서 동반되는 병리현상)을 지니고 있었던 것으로 해석되며 ③다발성 골수종 환자의 경우 혈액응고 이상 또는 출혈경향이 높아질수 있는데 이는 혈소판에 항체가 부착되면서 혈소판 고유의 지혈기능이 제대로 이루어지지 않거나 증가된 감마글로불린의 M성분이 혈액응고계 관련 응고인자와 상호작용을 하면서 나타날 수 있는 것으로 알려져 있어 이러한 원인으로 망인에 대한 기관지내시경검사 중 조직생검시 예상치 못한 대량출혈이 발생하였을 가능성을 배제할수 없다고 판단된 사실을 인정할수 있다. 따라서 원고들의 주장은 이유없다. 3)응급상태의 환자에 대한 응급조치가 지연된 것에 관한 의료진의 과실은 단순히 해당 응급조치가 시간상 늦게 이루어졌다는 점만으로 인정되어서는 안되고, 당시 환자의 상태, 해당 응급조치의 필요 정도, 우선적으로 시행될 다른 응급조치의 존부 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 할 것이다. 망인은 대량출혈이 발생한 2008.2.18. 09:40경부터 기관내삽관이 성공한 09:50경까지 호흡부전상태에 있었으나 계속적으로 흡인을 받고 비강으로 또는 앰뷰마스크를 통해 최대치의 산소를 주입받음으로써 산소포화도 88%정도로 정상적인 상태보다는 다소 떨어지지만 어느 정도 일정하게 유지하고 있었던 반면 09:45경 맥박수 41회/1분으로 급격히 감소하여 기도확보를 통한 호흡유지보다는 혈액순환유지가 더욱 절실하게 필요한 상황이었고, 이에 따라 기관내삽관을 준비하던중 즉시 심장마사지를 시작하고 강심제를 정맥주사함으로써 혈액순환을 유지시키려고 노력하였고 활력징후를 감시하면서 심장마사지 중간에 기관내삽관을 시도하였으나 구강 내로 배출되는 혈액 때문에 실패한 후 09:50경 성공함. 기과내 삽관은 호흡의 유무와 무관하고 호흡의 효율을 증가시키는 기도확보방법의 하나인점, 당시 대량출혈이 발생하여 지혈이 어려웠던 망인의 기도확보방법으로 침습의 정도가 강한 외과적 기관절개술이나 윤상갑상막절개술을 선택하지 않고 그보다 침습의 정도가 약한 기관내삽관을 선택하여 계속 시도한 것은 환자의 상태, 임상경험상 의사의 합리적인 재량범위 내에 속한다고 볼수 있는 점 등을 종합하여 고려하면, 망인의 대량출혈발생후 10분이 지나 기관내삽관을 성공하였다는 점만으로 피고병원의 기도확보조치 지연에 관한 과실이 있었다고 볼수 없다. 4)망인은 피고병원이 시술의사를 변경함에 있어 어떠한 통지도 받지 못한 상태에서 B의사에게 기관지내시경 검사를 받은 사실이 있으나 앞서 기관지내시경검사 시술상 과실을 인정할수 없는 이상 선택진료의무위반과 망인의 대량출혈 및 저산소성뇌손상, 사망사이의 인과관계를 인정할수 없다. 5)기관지내시경검사의 합병증은 일반적으로 중독, 쇼크 등의 국소마취제(리도카인)로 말미암은 것, 후두경련, 저산소혈증 등 기관지 내시경 조작 자체로 말미암은 것, 출혈, 기흉 등 생검조작으로 말미암은 것으로 구별되는 사실, 임상적으로 기관지내시경검사과정에서 발견된 구체적인 합병증은 리도케인 중독 및 쇼크, 출혈, 고열, 일시적 호흡정지 또는 호흡곤란, 천식발작, 부정맥, 혈압저하, 폐렴, 기흉 사망 등이 있고 그중 사망가능성은 약 0.04%인 사실을 인정할수 있으므로 폐암확진을 위한 기관지내시경검사를 시술하기전 위 검사과정에서 발생할수 있는 위험인 위와 같은 합병증에 관하여 설명할 의무가 있고, 그 중 사망은 그 발생가능성이 희소하다고 하더라도 발생할 경우 회복할수 없는 중대한 위험이므로 설명의 대상에서 제외될수 없다. ①2008.2.16. 20:00경 피고병원 간호사로부터 기관지내시경검사 안내문을 받았는데, 안내문에는 위 검사의 합병증에 관하여 `검사를 준비하기 위해 사용되는 국소마취제 때문에 후두 및 기관지 경련, 발작, 어지러움, 저혈압이 있을수 있으며, 열이 나거나 기흉, 부정맥, 저산소혈증, 이차적인 감염, 폐렴 등이 발생할수 있습니다. 심한 합병증은 천명 중 1명, 사망할수 있는 경우는 천명 내지 만명중 1명 정도입니다. 노령, 심폐질환, 전신쇠약 등에서는 위험이 증가할수 있습니다. 또는 뇌졸중이나 심장부정맥, 심근경색 등의 발생이 평소보다 2-3배 증가하는 편입니다`라고 기재되어 있다. ②2008.2.17. 진료기록지상 호흡기내과 의사가 보호자(딸)에게 폐암, 폐결핵이 의심되어 내일 기관지내시경을 통한 조직생검을 할예정임을 설명하고 발생가능한 합병증에 대해 설명, 보호자 이해하고 동의함이라고 기재되어 있다. ③망인은 피고병원 간호사로부터 기관지내시경검사신청서 작성요청을 받았는데, 신청서에는 위 검사의 합병증에 관하여 `합병증으로는 국소 마취제로 인한 후두 및 기관지 경련, 발작, 현기증 또는 저혈압 등이 있으며 내시경 시행시의 부작용으로 객혈, 발열, 기흉, 폐렴, 부정맥, 패혈증 등이 있습니다. 이러한 검사시의 합병증은 0.08~1.7%로 심한 다른 질환이 동반되거나 특이체질인 경우는 합병증이 증가할수도 있습니다. 기관지내시경으로 인한 사망은 극히 드물지만, 최근 보고에 대략 0.04% 이내로 알려져 있습니다`라고 기재되어 있다. 그러나 침습적인 의료행위전 설명의무를 이행할 주체는 의사이고 간호사가 이를 대신할수 없으며, 설명할 상대방은 환자 본인이라는 점에 비추어 볼 때, 당시 망인이 신체적, 정신적으로 의사의 설명을 듣고 자기결정권을 행사할수 없는 상태였다거나 망인의 가족이 의사로부터 들은 설명을 그대로 망인에게 전달하였다고 인정할 아무런 증거가 없는 이상 앞서 인정한 바와 같이 의사가 보호자에게 기관지내시경검사의 합병증에 관하여 설명한 사실, 망인이 간호사로부터 검사의 합병증에 관하여 기재된 기관지내시경검사 안내문, 기관지내시경검사신청서를 교부받았다는 사실만으로, 피고병원 의사가 기관지내시경검사 전 망인에게 위 검사의 합병증에 관하여 발생가능성이 희박한 사망의 경우까지 충실하게 설명하였다고 인정하기에 부족하다. 의사가 당시 기관지내시경 검사의 합병증 중 주로 발생하는 출혈, 천공에 관하여는 설명하였지만 그 발생가능성이 희박한 사망에 관하여 설명하지 않은 사실은 피고의 주장대로 명백하다. 또한 망인이 기관지내시경검사 전 피고병원으로부터 검사의 합병증에 관하여 충실한 설명을 들었다고 하더라도 기관지내시경검사를 승낙하였을 것임이 명백히 예상된다고 볼 아무런 증거가 없다. 따라서 피고병원은 설명의무를 이행하지 아니하여 검사여부를 선택할 망인의 자기결정권을 침해하였으므로 정신적 손해에 관한 위자료를 지급할 의무가 있다. (단, 피고병원의 응급조치상 과실이 없고, 설명의무위반과 대량출혈 및 저산소성뇌손상 후 사망사이에 상당인과관계가 없다고 봄이 상당하므로 망인의 자녀들의 위자료 청구, 장례비청구부분은 이유없다). 6)대법원 판례에 의거, 피고병원의 망인에 대한 응급조치 후 망인의 가족인 원고들에게 기관내삽관여부, 인공호흡기 부착여부에 선택권을 행사할수 있도록 설명의무를 부담한다고 볼수 없다. 7)2008.2.18.부터 2009.6.23.까지 망인에 대한 기관내삽관 상태의 인공호흡기 부착이 과잉진료라는 점을 인정하기에 부족하고 달리 인정할 증거 없다. 8)인공호흡기를 지속적으로 부착한 것이 과잉진료행위임을 인정할 만한 증거 없다는 점과 더불어 이 부분 주장 또한 이유없다. 9)원고들이 주장하는 피고병원의 기대권 침해행위를 인정할 아무런 증거가 없으므로, 이유없다. 10)원고들이 주장하는 피고병원의 표현의 자유 침해행위를 인정할 아무런 증거가 없으므로 이유없다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | "(1)일실소득 ①수상부위(중복장해) : ②기대여명 : ③노동력상실률 : ④금액 :원 (2)치료비 등 : ①기왕치료비(원) ②향후치료비: 원 (3)기타 금액 :장례비(원 ) (4)책임제한 : (원) (5)위자료 : 망인(40,000,000원)(참작 :①망인의 나이 ②피고병원 내원당시의 증상 ③망인에 대한 기관지내시경검사가 결정된 경위 ④기관지내시경검사과정 및 그후 발생한 사정 (6)상속 :자녀4(각10,000,00원) (7)**합계 : 40,000,000원 |
| 특이사항 및 기타 |
