판례
판례
보건의료논문서비스
| 해당과 | 내과 |
| 사건명 | 의정부지방법원 2010가합5847 |
| 사건분류 | 검사및진단행위(검사) |
| 성별/나이 | 남/56세 |
| 사건요약 | 담석 제거 위한 ERCP후 괴사성 췌장염, 패혈증 등으로 사망, 설명의무 위반만 인정 |
| 사실관계 | "①망인은 2009.10.1. 침대에서 떨어지며 좌측 늑골 골절로 타병원에 내원하였는데 혈액검사상 간수치가 나쁘다는 진단을 받고 2009.10.9. 피고병원에 입원함. ②2009.10.11. 복부CT검사 결과 알코올성 간경화, 췌장미부의 낭종, 우측 신장피질 낭종, 총담관 담석 소견을 보여 간, 담도, 담관에 대하여 2009.10.12. MRCP검사, 2009.10.13. 내시경초음파(EUS)실시 결과, 작은 총담관 말초부에 담석(5.7mm)발견. ③2009.10.13. ERCP 시술을 시행. 당김법으로 내시경 선단부를 십이지장 두 번째 부위에 위치시킨 다음 췌관과 췌장미부 낭성 종양과의 연골을 확인하기 위하여 케뉼라를 췌관에 삽관하여 조영제를 주입하여 엑스레이촬영을 한 다음 췌장암 또는 췌관내 유두상 점액 분비 종양이 아닌 만성췌장염으로 진단하였고 그 후 내시경 선단부가 후퇴되어 고정되지 아니하자 밀기법으로 내시경 선단부를 십이지장 두 번째 부위에 위치시킨 다음 ｛당시 수면진정제(Midazolam) 및 진통제(Pethidine)의 약효가 떨어져 망인이 수면상태에서 꺠어나 통증을 호소하여 추가로 페치딘 25mg 정맥주사함｝ 케뉼라를 췌관에 삽관하고 유도철사를 췌관 내 삽입한 다음 조영제를 주입하여 담관의 담석을 관찰한 후 케뉼라를 제거하고 유도철사를 따라 내시경 괄약근 전기 절개도를 위치시킨후 전류를 이용해 내시경적 유두부 담관 괄약근절개술(EST)를 진행하였고, 풍선 카테터 및 도르미아바스켓(담석제거기구)을 사용하여 담석을 제거, 조영제를 추가 사용하여 남아 있는 담석 및 담석제거시 출혈 및 천공이 없음을 확인하고 시술을 종료. 시술을 마친다음 2회의 엑스레이 촬영을 하여 천공등의 합병증이 없음을 확인한후 병실로 이동. ④2009.10.13. 금식, 수액공급, 가백세이트(Gabexate:단백분해효소 억제제로 췌장염 예방,치료제), 세프트리악손 주사 ⑤2009.10.14. 새벽복부 통증 호소하여 진통제 주사, 엑스레이검사상 장내가스 팽만 소견, 아밀라제/리파제 : 1221/3294, 급성 췌장염으로 진단하고 금식유지, 가벡세이트(호이)수액, 위장관 튜브삽입, X-ray, 아밀라제/리파제 추적진료하기로함. 후라질,이파로신 추가 투여. ⑥2009.10.15. 복통 지속되며 복부 엑스레이 검사상 장폐색 소견, 백혈구 13,300, C반응성단백질 28.65, 아밀라제/리파제 3482/3056으로 상승, 위장관 튜브 콤코 흡인, 전신저린감 호소하여 검사 시행, 저칼륨혈증 소견보여 칼슘글루코네이트 2g 대체했으나 칼슘이온이 0.65에서 0.55로 더 떨어져 다시 대체, 소변량 감소, 혈액질소요소/크레아티닌 33.4/2.8 로 정맥으로 수화증량하고 중환자실 전동. 동맥혈액가스분석상 7.30/22/91/11-14/96%에서 6.85/28/99/4.9/-28.1 /89%로 대사성 산독증 진행하고 의식 기면상태를 보이며 빈호흡, 빈맥이 관찰되어 기도삽관시행하고 지속적 대체요법 보호자와 상의함. ⑦2009.10.16. 의식 진정상태, 엑스레이상 폐경변 없음. 폐부종 없음. 혈압유지위해 승압제 사용, 동맥혈가스분석상 6.96/26/135/5.8/-24.7/97%에서 7.12/31/110/10.1/-18/96%로, 다시 7.38/31/79/18.3/-6/95%로 진행, 복부팽만, 위장관 튜브 및 직장튜브 상 담즙색으로 배액, 승압제(도파민), 노르에피린(혈관수축제), 항생제 교환(신장내과 협진), 메로페넴 1g 1일2회, 수화, 섭취량/배설량 양성, 위장관 튜브, 직장튜브, 콤코 흡인, 호이 12바이알로 증량(췌장염 뿐 아니라 파종성 혈관내 응고증에 빠질 우려), 대사성 산독증 교정(탄산수소나트륨-헤모졸이 혼합 및 볼루스 주사) 칼슘 지속 주입, 알부민 보충, 동맥혈가스분석, 칼슘이온, 칼슘, 인 2시간에서 4시간마다 추적진료, 복부초음파(휴대용)상 복수는 적어 뽑아낼 정도는 아님, 보호자와 면담, 현재 췌장염진행으로 패혈성 쇼크 및 제3공간으로 수액이 빠져 저혈량성 쇼크도 의심되며 대사성 산독증이 진행되는 상황으로 승압제 지속적 유지(또는 상승) 및 산성화 교정이 중요하며 위중한 상태임을 설명 ⑧2009.10.17. 진정제 치료, 혈압-노르에피린 유지중, 심박동수 130회 전후, 체온 37℃전후, 섭취량/배설량 전일 11682/2979 – 9864/3037, 엑스레이 검사상 천식, 정맥으로 수화(교질용액, 크리스탈로이드 수액), 빈혈교정, 프로트롬빈 시간 지연 교정 및 체액량 공급, 농축 적혈구, 신선한 냉동 혈장 수혈, 메르페넴 1g 1일 2회 유지, 탄산수소나트륨(해독제) 조절, 칼슘 지속 보충치료, 알부민 보충, 지속적 경정맥 혈액 여과 유지, 인공호흡기 간호, 폐부종 등 체액량 조절위해 심장 사정함. 경흉관 초음파 심장촬영술 시행 ; 분사분획 66%, 국소벽 운동장애 없음. ⑨2009.10.18. 섭취량/배설량 9864/3037, x-ray 상 경미한 폐부종, 발열 38℃, 백혈구 증가증 진행, 백혈구 17000, C반응성 단백질 30.40로 상승, 동맥혈액가스분석상 산독증 교정됨:7.46/41/80/25/4/96%, 칼슘 상승 저하 반복, 아밀라제/리파제 757/252, 지오티/지피티 1230/272로 상승, 총빌리루빈 5.4로 상승, 프로트로빈 시간 47%, 혈색소 11.4로 상승, 반코마이신 1g 추가 투여 ⑩이후 호전과 악화를 반복하다가 2009.12.1. 괴사성 췌장염(선행사인), 상하위장관출혈, 패혈증(중간사인)으로 인한 패혈성쇼크(직접사인)으로 사망함." |
| 결과 | 원고 일부승소 |
| 법원의 판단 | "원고들은 피고병원에 대하여 ①망인에게 총담관 담석이 있기는 하였지만 일상생활에 아무런 지장 없이 생활하여 왔음에도 무리하게 ERCP 시술을 시행하는 치료방법 선택상 과실을 범하였고, ②ERCP 시술중 무리하게 삽관을 시도하고 시술중 진통제를 추가 투여하였으며 간기능이 나쁜 망인에게 금기약물인 조영제 이오파미로 370을 투여하는 등 술기상 과실로 망인에게 급성 췌장염을 발생하게 하였고 ③ERCP 시술후 지속적으로 통증을 호소하는 망인에 대한 경과관찰을 해태함으로써 급성 췌장염 진단을 지연하였고 항생제 투여 등 치료를 지연한점 ④입원한 망인에 대한 감염에 대한 예방,감시 및 치료를 소홀히 하여 망인이 MRSA 에 감염된 점 ⑤망인과 보호자들에게 ERCP 시술 이외의 치료방법이 있다거나 망인이 췌장염 발생가능성이 높은 환자이며 ERCP 시술을 시행할 경우 합병증으로 급성 췌장염이 발생할수 있고 사망가능성이 있음을 설명하지 아니하였다고 주장하나, ①총담관 담석은 담관의 부분 또는 완전 폐쇄, 담관염, 간농양 또는 췌장염 등을 유발할 확률(75%이상)이 높고, 만성 담관폐쇄는 이차적인 담관성 간경변 및 문맥압항진 등을 일으킬수 있으므로, 검사상 발견된 경우 발견 즉시 제거하는 것이 원칙적인 치료방법이고, 이 경우 주로 ERCP를 통하여 담석을 제거하며 EST로 시술하는점, 당시 망인에게 ERCP 시술을 시행하여서는 안되는 금기사항(망인은 알콜성 Child A 간경변 상태)이 있었던 것도 아닌 점 등에 비추어보면, ERCP 시술방법을 선택한데에는 과실이 없다.②ERCP 시행 도중 망인의 해부학적 구조(십이지장의 주행형태)로 인하여 망인의 담관에 삽관을 5회 시도하여 시술시간이 길어진 사실, 담관에 삽관시도 횟수가 증가하면 주위 조직에 부종이 생겨 그로 인하여 염증이 생길 확률이 높아지는 사실을 인정할수 있으나, ERCP 시술후 5~20%의 환자에서 급성 췌장염이 발생하고, 3회 이하로 삽관이 되는 경우에도 급성 췌장염이 발생할수 있는점, 급성 췌장염이 발생하여도 대다수의 경우 보존적인 치료만으로 쉽게 호전이 되는 점 등에 비추어 보면 피고병원이 임상의학에서 일반적으로 허용되는 범위를 넘어 무리하게 담관 삽관을 시도하였다고 인정하게 부족하다.③ERCP 시술전 망인에게 진통제인 페치딘 25mg을 투여하였고 투여한지 1시간 정도 경과하여 추가로 위 진통제를 투여한 사실｛시술시간이 길어져 수면진정제(Midazolan) 및 위 진통제의 약효가 떨어진 것으로 보인다.｝, ERCP 시술은 일반 내시경과는 달리 십이지장을 지나 장기 내부의 깊숙이 내시경기기가 삽입되고, 공기를 넣어 십이지장을 확장시키며 담석을 제거하기 위하여 EST 절개도로 담관 입구를 넓히는 과정을 거치는 점에 비추어 환자에게 고통과 통증이 수반되는 것이 일반적이어서 망인이 시술중 통증을 호소한 사실만으로 ERCP 시술상 과실이 있다고 보기 어렵다. ④ERCP 시술중 조영제인 이오파미로 370 20ml를 담도에 주입한 사실이 있으나 ERCP시술 당시 망인은 알콜성 Child A 간경변 상태로서 위 조영제 사용의 금기사항이 있었다고 보기 어려운점, 위 조영제는 담도에 주입되는 것으로서 혈액으로 주입되는 것과는 달리 상당 부분 배설되고 체내에 흡수되는 양은 미량에 불과한점, 시술시 췌관내 조영제 주입을 줄이기 위하여 유도철사를 사용하였던 점, 위 조영제 사용량이 임상의학에서 허용되는 수준을 초과하였다고 볼 아무런 자료가 없는 점을 종합하면 시술상 과실이 없다. ⑤시술전(2009.10.13.)부터 췌장염 예방을 위하여 세프트리악손을, 시술직후(2009.10.14.)부터 가벡세이트를 투여, 2009.10.14. 망인이 복통을 호소하자 혈액검사, 복부 엑스레이 검사 시행하여 급성 췌장염을 진단한 사실, 그후 수액을 공급하고, 비위관 삽입, 항생제인 후라질, 이파로신(2009.10.14.), 메피로넴(2009.10.16.), 반코마이신(2009.10.18.)을 추가 투여한 사실은 피고병원이 경과관찰을 해태하여 급성 췌장염 진단을 지연하였다거나 치료를 소홀히 한 과실이 있다고 할수 없다. ⑥ERCP시행후인 2009.10.20. 객담배양검사 시행결과 MRSA(메티실린 내성 황색포도상구균)가 발견된 사실은 있으나, 2009.10.18.부터 MRSA를 치료할수 있는 항생제인 반코마이신을 추가하여 투여해온 사실 2009.11.5. 기관지분비물 세균배양검사, 2009.11.6. 혈액, 객담 세균배양검사를 다시 시행한 결과 MRSA 가 검출되지 아니한 사실, MRSA 에 감염되었다는 사실만으로 망인에 대한 수술과정에서 수술부위에 대한 처치를 함에 있어 비위생적인 처치를 하는 등의 과실이 있다고 단정하기 어려운 점 등을 종합해 보면 피고병원이 감염관리를 게을리한 과실은 없다. ⑦ERCP 적응증과 시술방법 및 시술실패,출혈,췌장염패혈증,사망 발생 등 부작용에 관한 설명이 기재되어 있는 수술동의서에 망인과 배우자가 서명한 사실은 인정되나, 2008년1월경 타병원에서 망인의 총담관 담석을 발견하고 이를 제거하려고 시도하였다가 제거하지 못한적이 있었던 사실, 2009.10.9. 발열, 복통, 황달 증상으로 피고병원 입원하여 치료를 받은후 2009.10.12. 피고병원으로부터 `퇴원해도 좋다`는 말을 들었던 사실, 망인의 배우자가 ERCP시술여부를 고민하자 피고병원 의사가 `간단한 시술이라 그 다음날 퇴원을 해도 된다. 시술해도 되고, 안해도 되는데 나이 먹어서 고생할수 있으니까 하는 것이 좋다`고 말한 사실을 인정할수 있는바, 망인과 배우자가 수술동의서에 서명한 사실만으로 피고병원이 망인 및 보호자에게 ERCP내용, 필요성과 함께 시술후 췌장염 발생, 사망 등 후유증이나 부작용의 위험발생 가능성에 관하여 구체적인 설명을 하였다고 인정하기 부족하므로 설명의무 위반으로 인하여 손해를 배상할 의무가 있다." |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | """(1)일실소득 :① 기대여명 : ②금액: 원 (2)장례비 :원 (3)기왕치료비:원 (4)책임제한 : (5)위자료 :망인(20,000,000원) 배우자(7,000,000원) 자녀(각3,500,000원) 참작사유:①설명의무 위반의 내용 (설명의무 위반하였으나 사망 사이에 상당인과관계가 있다거나 설명의무 위반이 망인의 췌장염 발생을 초래할 술기상의 과실과 동일시할만한 정도에 이르렀다고 인정하기 부족하므로 정신적 손해에 대한 위자료로 한정) ②망인의 나이, 직업 ③ERCP 시술의 목적, 과정과 그 결과 (6)*손해배상 : 배우자(15,571,428원), 자녀(각 9,214,285원) (7)**합계 :33,999,998원 " |
| 특이사항 및 기타 |
