판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 정형외과 |
| 사건명 | 서울고등법원 2008나18187 |
| 사건분류 | 처치행위(투약) |
| 성별/나이 | 여/21세 |
| 사건요약 | 골절수술후 진통제과다처방으로 구획증후군 진단 지연되어 신경손상. |
| 사실관계 | "①원고는 2006.9.15. 아침 학교 계단을 내려오다 오른쪽 발을 헛디뎌 2006.9.15. 10:00경 피고병원에 내원하여 입원함. ②당시 감각은 발등에서 발가락까지 전체적으로 둔한 느낌이었고, 운동은 통증으로 체크가 불가능한 상태. 우측 경비골 간부 및 족관절 골절, 우측 비골 및 경골 신경손상이라는 진단을 받고 16:50경 도수정복 및 골수강내 금속정 삽입술(1차 수술) 받음 ③원고는 1차 수술후 17.:00경부터 휀타닐 등이 들어 있는 자가통증조절장치를 사용하기 시작, 22:48경 수술부위에 통증을 호소하면서 통증 때문에 지속적으로 우는 모습이 관찰되어 진통제인 트리마돌이 22:48에 투여됨. 23:29경에도 우측 하지 동통을 호소하면서 울고 있는 모습이 관찰되어 의사에게 보고되었고 23:47경 의사가 원고를 자세히 관찰한 뒤 원고에게 인공관절치환술 베개를 사용하게 하라는 지시와 데메롤 25mg을 투여하라는 처방을 함. 이에 2006.9.16. 00:09경 진통제인 데메롤 25mg을 투여함. ④원고는 07:10경 의사가 회진시 동통이 견딜만 하다고 이야기 하였고, 당시 우측 족지 신전이 약간 감소는 있으나 가능한 상태였으며, 족지의 수동적 운동시 심한 통증은 없었다. 08:13경 및 16:48경 간호사의 관찰시 통증의 호소가 없었으나, 17:56경 간호사의 관찰시 우측 엄지발가락에 감각이 없음이 확인되었으며, 이러한 사실은 의사에게 보고되었고, 23:36경 간호사의 관찰시에도 우측 엄지발가락의 감각 감소와 운동 저하가 관찰되어 2006.9.17. 00:10경 의사가 원고를 보고 갔다. ⑤05:28경 간호사의 관찰시 우측 1,2,3족지에 감각과 운동이 여전히 없음이 확인되었으며, 08:00경 중등도의 메스꺼움을 호소하여 자가통증조절장치의 사용을 중지하였고, 08:10경에도 우측 엄지발가락에 감각과 운동이 없음이 확인됨. ⑥16:00경 수술부위를 드레싱하면서, 우측 발목과 엄지발가락을 발바닥 쪽으로 구부리는 것, 발목을 발등 쪽으로 구부리는 것 및 엄지발가락을 위로 구부리는 것이 가능하기는 하나 많이 감소되는 증상을 확인함. ⑦17:20경 자가통증조절장치를 제거하였는데, 우측 엄지발가락에 감각과 운동이 없음이 확인되었으며, 23:18경에도 우측 엄지발가락에 감각이 없음이 확인됨. 원고는 1차 수술을 받은 2006.9.15.부터 17.까지 휀타닐이 들어 있는 유로제닉패치를 부착하고 있었다. ⑧2006.9.18. 21:00경 회진시 우측 엄지발가락 위로 굽히기가 거의 되지 않고, 우측 발의 감각이 정상의 50%로 감소하였으며, 심부비골 부분 감각이 정상의 20 내지 30%로 감소되었음을 확인하고 원고의 증상을 우측 하지 구획증후군으로 진단하고 22:00경 근막절제술(2차 수술)을 시행함. (피고병원이 원고의 조직압을 측정하거나 MRI검사, 근전도검사, 조직검사 및 혈관조영술을 시행한 사실은 없다) (근막절제술 당시 구획상부 1/3의 근육은 생존하여 있었으나, 그 이하 근육은 약간의 색깔 변화와 함께 부분적으로 출혈이 있는 상태였다) ⑨그 후 퇴원시까지 원고는 우측 다리에 물리치료와 열전기치료 등의 재활치료를 받음 ⑩원고는 2007.22까지 피고병원에서 입원치료를 받고 퇴원하였는데, 현재 구획증후군으로 인하여 우측 족관절의 천비골 신경 불완전마비, 심비골 신경 완전마비 및 비복감각 신경마비 증상(장해)를 보임." |
| 결과 | 원고일부승소 |
| 법원의 판단 | 원고들은 피고병원에 대하여, 1)1차 수술을 받고난 원고에게 휀타닐(Fentanyl), 트로락(trolac) 및 데메롤(demerol) 등의 마약성 진통제를 과다하게 처방함으로써 구획증후군의 전형적인 증세인 통증을 조기에 확인하지 못한 과실(진통제 과다처방 과실), 2)2006.9.16. 17:56경 구획증후군을 확실히 의심할 수 있는 우측 엄지발가락의 무감각이 나타났으므로, 수술부위 주변의 압박붕대를 신속히 제거하고 부종,감각이상, 운동감소 등을 세밀히 관찰하여야 함에도 압박붕대 등을 제거하지 아니하였을 뿐만 아니라 부종, 감각이상과 운동감소를 제대로 경과관찰하지 아니한 과실(경과관찰상 과실), 3)감각이상과 운동감소가 나타나 구획증후군의 발생이 의심되었으므로 그 확진을 위하여 조직압을 측정하거나 그 외에도 구획증후군의 발생이 의심되었으므로 그 확진을 위하여 조직압을 측정하거나 그 외에도 구획증후군의 진단에 도움이 되는 자기공명영상검사, 근전도검사 또는 조직검사 등을 실시하여야 함에도 이를 전혀 실시하지 아니한 과실(검사상 과실), 4)1차 수술을 받고 난 원고에게 휀타닐과 트로락이 함유된 자가진통조절장치, 휀타닐이 들어있는 듀로제닉패치를 사용함에 있어서 원고에게 위와 같은 마약성 진통제의 효과와 그 투여 이유, 그것이 구획증후군으로 인하여 발생하는 통증에 미치는 효과등을 설명하지 아니하였고, 2차 수술 전까지 원고에게 발생할 수 있는 구획증후군에 대한 설명을 제대로 하지 아니함으로써 구획증후군으로 인하여 발생한 통증과 감각이상, 운동능력 저하 등을 의료진에게 정확히 표현하지 못하게 한 과실(설명의무위반 과실) 등으로 원고에게 발생한 구획증후군을 제때에 진단하지 못하고 그에 따른 처치인 2차 수술을 지연시켜 원고로 하여금 장해를 입게 하였으므로 손해를 배상할 책임이 있다고 주장하는바, 1)1차 수술을 받고 난 원고에게 사용한 자가통증조절장치로 투여된 휀타닐과 트로락이 1차 수술과 같은 정형외과 수술 후의 통증관리를 위하여 보편적으로 사용되는 마약성 진통제였고, 그 투여량 역시 성인 여자에게 통상적으로 투여되는 양의 범위 내에 있었던 사실은 인정되며, 구획증후군에 의한 통증은 진통제로도 진정되지 않는다는 의학적 견해가 존재하는 점이 있으나 마약성 진통제를 많이 처방한 환자의 경우 구획증후군의 진단을 내릴 수 있는 통증을 알기 어려워지므로 구획증후군이 임박했다는 어떠한 임상적 진단이라도 있을 경우엔 마약성 진통제의 투여는 매우 신중히 해야 한다는 의학적 견해가 존재하고, 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 구획증후군이 완전히 진행될 경우라면 동통이 감소할 수 있으며, 이러한 동통의 변화를 보기 위하여 마약성 진통제 투여는 가능한 최소화하여야 하고, 듀로제닉패치를 부착하지 아니하는 경우 구획증후군의 좀 더 빠른 명확한 진단일 가능하며, 듀로제식패치를 부착하는 경우 구획증후군의 진단이 모호하거나 지연될 가능성이 있다는 점을 인정할 수 있는바, 원고는 경비골절 환자로서 구획증후군의 발생가능성이 높은 환자였고, 1차 수술을 받은 당일인 2006.9.15. 17:00경부터 마약성 진통제인 휀타닐 등이 들어 잇는 자가통증조절장치를 사용하고 있었으며 휀타닐이 함유된 듀료제식패치도 부착하고 있었는데도 불구하고, 같은 날 22:48경부터 23:29경까지 구획증후군의 가장 특징적 증상인 수술부위의 심한 통증을 호소하면서 우는 모습이 관찰되었을 뿐만 아니라 2006.9.16. 17:56경 구획증후군으로 인한 후기증상으로서 신속한 조치를 요하는 단계인 우측 엄지발가락의 감각감소와 운동저하를 보이기 시작하였으므로, 이러한 경우 피고병원은 원고가 2006.9.15. 22:48경 수술부위에 매우 심한 통증을 호소한 시점부터 자가통증조절장치와 듀로제식패치의 사용을 중지하거나, 적어도 원고에게 감각감소 등이 나타난 2006.9.16. 17:56경부터 자가통증조절장치의 사용을 중지하고 위 원고의 통증 등의 증상이 구획증후군에 의한 것인지를 확인하여야 할 주의의무가 있었다고 할 것이다. 그러나 피고병원은 자가통증조절장치를 2006.9.17. 08:05경까지 사용하도록 하였고, 듀로제식패치도 같은 날까지 계속 사용하도록 하였는바, 피고병원에게는 마약성 진통제를 과다하게 처방함으로ㅆ 구획증후군으로 인한 원고의 통증 등의 증상을 제때에 확인하지 못한 과실이 있다. 2)원고에게는 2006.9.16. 17:56경 및 23:36경 구획증후군을 확실히 의심할 수 있는 우측 엄지발가락의 감각감소와 운동저하가 확인되었으며, 그 이후에도 2차 수술이 결정되기 전까지 감각감소와 운동저하가 계속되고 있었으므로, 이러한 경우 의료진으로서는 적어도 위 시점부터는 구획증후군 발생을 의심하여 수술부위 주변의 압박붕대를 신속히 제거하고 부종, 감각이상, 운동감소 등을 세밀히 관찰하여야 할 주의의무가 있었다고 할 것인데, 의료진은 2차 수술이 결정된 2006.9.18. 21:00경까지 약 이틀간 다른 의사로 하여금 2006.9.17. 00:10경 원고를 관찰하게 하고 2006.9.17. 16:00경 다른 의사로 하여금 원고의 수술부위를 드레싱하고 우측 엄지발가락 등의 감각의 변화만을 관찰하게 하는 등 2회에 걸쳐 원고의 상태를 살피기만 하였을 뿐, 그 외에 구획증후군에 대한 1차적 처치인 압박붕대를 제거하거나, 주치의가 원고의 감각이상 등을 직접 확인하고 집중관찰하는 등의 조치를 취하지 아니하였는바 원고에 대한 경과관찰을 소홀히 한 과실이 있다고 할 것이다. 3)의학계에서는 조직압 측정을 통하여 구획증후군을 확진할 수 없다는 의학적 견해도 있으나, 임상상 대부분의 경우 임상 소견으로 구획증후군이 의심되면 혈압계와 생리식염수를 주입한 주사기로 조직압을 측정하여 구획증후군을 확진하고, 근전도검사나 조직검사, MRI검사, 혈관조영술도 구획증후군의 진단에 도움이 되는 점, 원고에게는 2006.9.16. 17:56경 및 23:56경 구획증후군을 의심할 수 있는 감각상실과 운동감소가 나타났던 사실이 있으므로 피고병원은 구획증후군의 발생이 의심되는 원고에게 그 확진을 위하여 조직압을 측정하거나 구획증후군의 진단에 도움이 되는 MRI검사, 근전도검사 또는 조직검사 등을 실시하여야 할 주의의무도 있었다고 할 것이다. 그러나 피고병원은 별다른 이유없이 조직압을 측정하거나 MRI검사 등을 실시하지 아니하였는바, 피고병원은 구획증후군의 확진 또는 진단에 도움이 되는 검사를 실시하지 아니한 과실이 있다. 4)외상에 비해 더 큰 통증이 지속되는 것이 구획증후군이 임박했다는 가장 기본적인 임상적 소견이지만 시간이 지나면서 허혈이 심화됨에 따라 이 통증은 감소하게 되고, 마약성 진통제를 많이 처방한 환자의 경우엔, 임상적 진단을 내릴 수 있는 이러한 방법들이 알기 어려워지므로 구획증후군이 임박했다는 어떠한 임상적 판단이라도 있을 경우엔 마약성 진통제의 투여는 매우 신중히 해야 하는 점, 구획증후군이 완전히 진행될 경우라면 동통이 감소할수 있으며, 이러한 동통의 변화를 보기 위하여 마약성 진통제 투여는 가능한 최소화하여야 하고, 듀로제식패치를 부착하지 아니하는 경우 구획증후군의 좀더 빠른 명확한 진단이 가능하며, 듀로제식패치를 부착하는 경우 구획증후군의 진단이 모호하거나 지연될 가능성이 있는 점, 피고병원으로서는 1차 수술을 받고 원고에게 휀타닐과 트로락이 함유된 자가진통조절장치, 휀타닐이 들어 있는 듀로제식패치를 사용하게 함에 있어서 구획증후군으로 인한 통증을 피고병원에게 제대로 표현할 수 있도록 위와 같은 마약성 진통제의 효과와 그 투여 이유, 그것이 구획증후군으로 인하여 발생하는 통증에 미치는 효과 등을 설명함과 아울러, 구획증후군의 발생가능성이 높은 경비골골절상을 입었던 원고에게 구획증후군의 통증, 감각이상 및 운동저하 등을 피고병원에게 제대로 표현할 수 있도록 위 증상 등에 대하여 설명할 주의의무가 있었다고 할 것이다. 그러나 피고병원이 위와 같은 설명의무를 이행하였다고 보기에 매우 부족하고, 달이 이를 인정할 증거가 없는바 원고가 자신에게 발생한 구획증후군으로 인한 통증 등을 피고병원에게 제대로 표현하지 못함으로써 그 처치인 2차 수술이 2006.9.18. 22:00경까지 지연되었다고 보여지는 이 사건에서 피고병원에게는 위와 같은 설명의무를 이행하지 아니함으로써 구획증후군으로 인한 통증 등을 피고병원에게 제대로 표현하게 하지 못한 과실이 있다. 5)피고는 원고로 하여금 통증의 양상 등에서 볼 때 비전형적으로 진행되었으므로, 피고병원에게 원고의 구획증후군의 진단을 지체하여 그에 대한 수술을 지연시킨 과실을 물을수 없다고 주장하나, 2006.9.15. 자정 무렵 극심한 통증을 호소하던 원고가 2006.9.16. 07:10경 의사 회진시에 동통이 견딜만하다고 이야기하거나, 우측 발가락의 수동적 운동시에도 심한 통증을 호소하지 아니하고, 08:13경 및 16:48경 통증호소도 하지 않는 등 원고의 통증이 감소한 것은, 구획증후군의 진행경과로서 나타난 허혈 심화에 따른 것으로 보일 뿐이므로, 이러한 사정을 들어 원고의 구획증후군이 비전형적으로 진행하였다고 보기는 어려우며, 원고에게 구획증후군을 확실히 의심할 수 있는 감각감소와 운동저하가 2006.9.16. 16:56경 등에 이미 나타났던 이 사건에 있어서 2차 수술 당시 구획 일부의 근육이 생존하여 있다는 점만으로 피고병원에게 구획증후군 진단 자체의 과실이 없다고 볼수도 없으므로 피고 주장 이유 없다. |
| 책임제한비율 | 피고의 책임비율 40% |
| 손해배상범위 | (1)일실소득 ①수상부위(중복장해) :맥브라이드 말초신경 Ⅱ-D-a. 천비골신경 불완전마비 4% 영구장해,말초신경 Ⅱ-C-b.심비골 신경 완전마비 12% 영구장해,말초신경 Ⅱ-G. 비복감각 신경마비 4%, 영구장해 ②기대여명 :가동연한:60세가 되는 날까지 월 22일씩 가동 ③노동력상실률 : 18.9% ④금액 :61,476,997원 (2)치료비 등 : ①기왕치료비(7,736,670원) ②향후치료비: 원 (3)기타 금액 :개호비(원 ), 보조구비(680,000원) (4)책임제한 : 40% (42,756,766원) (5) 위자료 :원고(8,000,000원), 부모(각1,000,000원)(참작 :①원고들의 나이, 가족관계 ②재산 및 교육정도 ③의료사고의 경위 및 결과) (6)손해배상:원고(47,590,098원), 부(5,166,668원) 모(2,000,000원) (7)**합계 :54,756,766원 |
| 특이사항 및 기타 |
