판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 내과 |
| 사건명 | 서울남부지방법원 2009가합16637 |
| 사건분류 | 검사 및 진단행위(진단) |
| 성별/나이 | 여/세 |
| 사건요약 | 골수이형성증후군의 진단지연으로 사망 |
| 사실관계 | ①망인은 2007.1월경 종합건강검진결과 빈혈 증상이 있다는 이야기를 들었으나 별다른 치료를 받지 않고 지내던 중 2008.1월경 만성피로 증상을 호소하며 타병원에 내원하였고, 2008.1.10. 골수검사 결과 아세포의 비율이 7%로 골수이형성증후군(MDS)RAEB-1진단을 받음. 검사결과 혈색소와 혈소판 2종류의 혈구에 감소증 소견이 있었고 7번 염색체 이상이 확인됨. ②망인은 2008.1.25. 피고병원에 내원하여 정기적으로 일반혈액검사 및 외래 진료를 받았고, 검사결과 망인과 망인의 친동생의 조직적합항원이 일치하는 것으로 판명되어 골수 조혈모세포이식수술을 받기위해 2008.5.1. 피고병원 골수이식센터에 입원하기로 함. ③망인은 2008.4.23. 내원하여 일반혈액검사, 간기능검사, 신장 기능검사 등을 받고 골수이식 전문의로부터 진료를 받음. 진료가 끝날 무렵 불편한 증상이 있는지 여부를 물어 목과 가슴 부위가 좀 불편하다고 대답하자 의사는 별다른 검사를 하지 아니하고 항생제인 레보펙신 100mg 1정, 소염진통제인 타이레놀이알 서방정 650mg 2정 등을 1일 3회씩 7일간 복용하도록 처방하였고 망인은 받은 약을 일주일간 복용함. ④망인은 2008.4월말경부터 우측 서혜부 림프절이 부어오르는 증상이 나타났고 2008.4.30. 시행한 간기능 검사 결과 AST(SGOT)/ALT(SGPT)수치가 일주일전 24/17(IU/L)에 비하여 145/277로 ALP수치가 134(IU/L)에서 544로 갑작스럽게 상승한 것으로 나타나 예정이었던 골수이식수술 일정을 취소함. ⑤망인은 2008.5.3. 우측 서혜부 림프절 종대의 통증과 오한을 동반한 열을 호소하며 피고병원 응급실에 내원하고 감염내과에 입원함. ⑥우측 서혜부 림프절 종대의 원인균을 알아보기 위해 2008.5.9. 질내 세균배양검사, 5.13, 5.23 위 림프절 증대의 조직검사 등을 각 시행하였으나, 질에서 Mycoplasma hominis균에 대한 양성반응이 나타난 외에 별다른 이상이 발견되지 아니함. ⑦2008.5.13. 골수검사결과 골수내 아세포 비율이 증가하는 등 망인의 병세가 MDS RAEB-2로 악화된 것으로 나타남. ⑧입원기간중 망인에게 양성 반응이 나타난 세균에 감수성이 있는 항생제와 다른 항생제를 병용하여 투여함. 이에 따라 림프절 종대는 약간 호전되는 양상을 보였으나 발열 증상은 호전되지 아니하였고, 염증을 나타내는 ESR, CRP수치도 아래와 같이 높게 유지되었다. 또한 2008.6.11. 시행한 혈액검사결과 망인은 이미 MDS 말기 상태에 이른 것으로 진단됨. ⑨2008.6.14. 보존적 치료만이 가능한 상태임을 설명하고 퇴원후 외래 진료를 통해 경과를 지켜보기로 하고 망인은 퇴원조치함. ⑩2008.6.17. 오심, 구토를 호소하며 다시 피고병원 응급실을 방문, 혈액검사 결과 자발성 감염증 및 담관염, 간염이 진단되어 항생제 치료를 하였으나 호전되지 아니함. ⑪망인은 2008.6.20. 간,담도계 감염으로 인한 패혈증 및 다발성 장기부전으로 인한 심정지로 사망함. |
| 결과 | 기각 |
| 법원의 판단 | 원고들은, 피고병원에 대하여, 1)2008.4.23. 망인이 `목과 가슴 부위가 불편하다`고 하자 아무런 시진, 청진, 문진 등의 절차를 거치지 아니한채 증상 호소만으로 감기로 진단한 과실이 있다고 주장하나, 2008.4.21. 치과, 이비인후과 검진에서 별다른 이상이 발견되지 않은점, 2008.4.23. 진료를 받기전 혈액검사와 신장 및 간 기능검사를 받았는데 같은날 측정된 백혈구 수치가 8.38 10^9/L로 2008.4.8. 측정된 백혈구 수치 4.5 10^9/L에 비해 현저하게 증가한 점을 인정할수 있으므로 문진과 혈액검사 결과 등에 터잡아 망인에게 전신감염이 있다고 판단하고 이에 따른 처방을 한 것으로 보인다. 따라서 2008.4.23. 망인을 진료함에 있어 의료상의 윤리 내지 의학지식 및 경험에 기초하여 환자의 증상이나 상황을 신중하게 진찰하여야 할 법적인 주의의무를 위배하였다고 보기 어렵다. 2)망인은 혈액이상 환자로 타이레놀 투여에 대한 적응증이 없음에도 과다한 용량의 타이레놀과 항생제를 처방, 복용하게 하여 간 손상을 유발하여 골수이식수술 기회를 상실하게 하고 이후 상태가 급격히 악화되어 결국 사망에 이르게 한 과실이 있다고 주장하나, 타이레놀 부작용으로 혈소판 감소, 과립구감소, 용혈성 빈혈, 메트헤모글로빈혈증, 혈소판 기능저하(출혈시간 연장)등이 나타날 수 있다고 보고되어 혈액이상환자에게 투여하지 않도록 권장하는 내용이 복약설명서에 기재된 사실, 아세트아미노펜은 서구와 미국에서는 단일제제로서는 가장 흔한 급성 간부전 원인인자로 환자의 영양상태나 동반투여된 약물 여부나 종류 등에 따라 적은 용량으로도 급성 간손상이나 간 부전을 초래할수 있는 사실, 레보펙신의 사용상 유의사항으로는 간효소치(AST/ALT), ALP,감마-GTP, 총빌리루빈의 상승, 간장애, 황달, 중증 간염이 있는 사실, 피고병원이 일주일 동안 타이레놀 650mg1회 2정씩 하루 3회 투약하도록 처방한 것은 약전에 따른 최대 허용치인 사실을 인정할수 있다. 그러나 피고병원이 타이레놀과 항생제를 처방한 것은 아래와 같은 사정들을 고려하면 정당한 의료행위로서 어떠한 과실이 있다고 보기 어렵고 달리 피고병원의 주의의무 위반 사실을 인정할 증거가 없다. ①MDS환자는 혈구 수가 감소된 상태가 대부분이므로 혈구 수를 감소시키는 효과가 있는 약제는 신중하게 사용해야 한다. 그러나 망인에게 투여한 레보펙신은 혈구 수에 영향을 미치지 아니하는 항생제이고 타이레놀은 백혈구 수를 감소시킬수 있으나 투약 당시 망인의 백혈구 수치는 정상범위 내였다. ②그동안 실시한 망인의 간기능 검사에서 AST/ALT수치가 정상으로 나온 것을 확인하고 타이레놀을 처방하였는데, 약전에 따른 용량을 초과하여 처방하지 아니하였다. ③2008.5.1. 골수이식수술을 위한 입원이 예정되었는데, 골수이식수술 전처치 목적으로 항생제를 투여해야 하였다. ④진료기록 감정의들은 피고병원이 처방한 타이레놀 용량이 적절한 범위에 해당한다고 회신하였다. 설령 타이레놀 및 레보펙신 처방으로 인하여 간수치가 상승하였다고 가정하더라도, 아래와 같은 사정을 고려하면, 간수치의 상승과 망인의 사망 사이에 인과관계를 인정하기 어렵고 오히려 지병인 MDS가 악화되면서 병발된 간과 담도의 감염증 확산에 의해 패혈증이 발생하여 다발성 장기부전으로 사망한 것을 보인다. ①1차 입원후 간수치는 점차 안정되어 2008.5.2.경 AST/ALT가 48/190, 5.6 41/109, 5.10 25/61까지 떨어졌고, 총빌리루빈 수치도 2008.5.2.부터 정상범위내로 돌아왔다. ②이에 반해 ALP수치는 2008.4.30. 544, 6.2 1271, 6.7 1643, 6.12 1373 등으로 입원기간 중에도 계속 증가하는 양상을 보였는데, ALP는 골수의 이상을 반영하는 지표이므로 이는 입원기간 중 MDS가 계속 악화되고 있음을 의미한다. ③MDS환자에서는 골수내 백혈구 계통의 성숙에 장애가 있어 정상적인 백혈구 생산이 되지 않아 백혈구의 수와 기능이 감소하여 병원균의 감염이 잘 되고, 간의 염증도 심해진다. 이에 따라 간세포가 파괴되어 간효소치가 증가할수 있고, 감염이 피로퍼져 패혈증이 발생하면 다발성 장기부전으로 대부분 사망하게 된다. ④약물에 의한 간염은 무균성 염증으로 패혈증을 유발하지 않는다. ⑤2008.4월말경 나타난 우측 서혜부 림프절 종대 및 통증, 발열 등의 증상은 약물에 의한 간손상과 무관하게 발생한 것이다. ⑥2008.1월경 MDS RAEB-1진단을 받고 4개월이 지난 MDS RAEB-2진단을 받는 등 질병의 진행 경과가 매우 빨랐고, 7번 염색체에 이상이 있어 예후가 좋지 않은 경우에 속하였다. 3)타이레놀과 레보펙신을 투여한 후 2-3일에 한번씩 내원하도록 하여 상태 변화 여부를 관찰하였어야 함에도 일주일 후에 내원하도록 하여 간 기능의 악화를 조기에 발견하지 못한 과실이 있다고 주장하나, 의료 현장에서는 대개 1주일분의 약을 처방하더라도 중간에 상태가 나빠지면 언제든지 병원에 연락하고 응급실로 오도록 하는점, 외래 진료시 병세가 심하지 않을 경우 1주일간 투약하고 반응을 보는 것이 통상인데 2008.4.23. 간기능 수치는 정상이었던 점 등을 고려하면 2008.4.23. 다음 외래 진료일을 일주일 후인 2008.4.30.로 지정하였다고 하여 망인에 대한 경과 관찰 의무를 게을리하였다고 보기 어렵다. 4)2008.6.14. 혈액검사결과 간기능 수치와 신장관련 수치가 악화되어 입원치료를 받지 않는다면 간과 담도에 감염이 발생하는 등 병세가 악화될 것으로 예견되었음에도 만연히 망인을 퇴원하도록 한 과실이 있다고 주장하나, 2008.5.3.부터 2008.6.14.까지 입원하여 항생제를 복합적으로 투여받았음에도 발열 증상이 지속되는 등 병세가 호전되지 아니하였고 2008.5.13. 시행한 골수검사결과 MDS가 RAEB-2로 진행되었으며 2008.6.11. 혈액검사결과 만기 MDS증상을 보였는데, 이는 위중한 병세를 고려할 때 2008.6.14. 이후 계속 입원치료를 한다고 하더라도 MDS자체와 합병증의 진행을 막을수 없었던 것으로 보이므로 더 이상 입원치료가 의미가 없고 퇴원후 외래 관찰하면서 보존적 치료를 하는 것이 적절하다고 판단한 것에 과실이 있다고 보기 어렵다. 5)타이레놀과 레보펙신을 처방하고 복용하게 하면서도 부작용의 발생가능성이나 처치요령 등에 대해 설명해 주지 않았다고 주장하나, 대법원 판례에 의거 망인의 MDS 진행경과를 고려할 때 타이레놀 처방이 주된 원인이 되어 망인의 간기능이 저하되었다고 선뜻 인정하기 어렵다. 또한 만약 망인이 피고병원 처방에 따른 타이레놀과 레보펙신을 복용함으로써 2008.4.30. 간수치가 급격하게 상승하는 등 간 기능이 저하되었다고 가정하더라도 망인의 사망과 약물로 인한 간 기능 저하 사이에 인과관계를 인정하기 어려우므로 환자에게 발생한 중대한 결과가 투약으로 인한 것이 아닌 경우에 해당한다고 할 것이다. (원고청구기각) |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
