판례
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| 해당과 | 내과 |
| 사건명 | 서울고등법원 2012나31422 |
| 사건분류 | 처치행위(기타) |
| 성별/나이 | /세 |
| 사건요약 | 관상동맥중재술 후 혈관천공 |
| 사실관계 | ①원고는 2007.11월경 타병원에서 협심증 진단을 받았으며 2008.2.23. 가슴통증으로 응급실에 내원하여 급성 심근경색증 진단을 받고 약물치료(헤파린, 니트로글리세린)를 받았다. ②타병원 의료진은 원고에게 심초음파 검사결과를 토대로 혈관중재술을 받을 것을 권유하였다. ③원고는 2008.2.27. 피고병원에 입원하였고 당시 원고의 관상동맥은 좌전하행지 관상동맥(LAD동맥) 근위부에서 원위부까지 여러 곳에 90%정도의 협착 소견을 보였고, 제1대각지에도 85%협착이 있었으며, 좌회선동맥 근위부와 이와 연결된 변연둔각동맥(OM동맥)에도 90% 협착이 있었고 혈전도 같이 있었다. 또한 우관상동맥 원위부에 70%, 후하행분지에 90%협착 소견이 있어 관상동맥 3개 모두에 심한 병변이 있었다. 이에 피고병원 의료진은 심한 협착소견을 보이는 OM동맥, LAD동맥의 두 병소에 스텐트 삽입술을 시행하기로 함. ④2008.2.28. 13;49경 우측 대퇴동맥을 천자하고 그 부위에 7프렌치의 혈관초를 삽입한후 관상동맥조영술을 시행. 14:07경 혈액응고방지제인 헤파린 투여한후 가이드 카테터를 삽입하고, 14:23경 좌측 회선동맥 근위부와 이와 연결된 OM동맥 두곳에 2.5mm크기의 풍선으로 2회 확장한후 직경 2.75mm, 길이 38mm의 스텐트를 좌회선지 근위부에서 OM동맥 중간부까지 삽입한후 확장하였고, 확장후 중간에 약간의 협착이 남아 있어 3.0mm크기의 풍선으로 3회 추가 확장을 함, 이때 원고가 흉통을 호소하여 3L/min 으로 산소 공급하고, 산소포화도는 96% 정상이었음. 심전도 소견도 이상없었음. 스텐트 삽입후 OM동맥에서 분지된 작은 혈관의 입구가 스텐트 확장시 경화반이 밀려 90% 정도의 협착이 생겼고, 이에 OM동맥에 2.5mm크기의 풍선과 분지혈관에 2.0mm크기의 풍선을 넣어 동시에 확장하여 분지혈관 입구 협착부위를 확장함. 14:45경 OM동맥에 스텐트 삽입술을 완료하였는데 당시 혈관조영술상 시술부위에 조영제의 누출이나 혈관파열소견은 관찰되지 않음. ⑤OM동맥에 대한 시술 완료후 안정된 상태임을 확인하고 14:50경 LAD동맥 중간에 있는 90% 정도 협착부위를 2.5mm크기의 풍선으로 사전에 2회 확장한 후 3.5mm크기의 스텐트를 삽입하여 혈관을 확장하였으며 다시 풍선으로 추가 확장함. 이후 LAD동맥 근위부에도 3.5mm크기의 스텐트를 삽입하여 확장한 다음 추가로 풍선으로 확장하였는데 시술을 마칠 무렵인 14:58경 원고는 흉통을 호소하여 진통제(모르핀)주사 3분후인 15:01경 흉통을 호소하여 모르핀 투약하고 니트로글리세린 약물을 투약하기 위해 준비하던중 심정지 발생. 당시 혈관조영술상 혈관 파열이나 혈액과 조영제의 누출은 관찰되지 않음. ⑥즉시 응급약물(에피네프린,도부타민,도파민,노어에피네프린 등)을 주사하고, 심폐소생술 시행. 15:10경 기관내 삽관, 앰부배깅 시행 15:32경 응급체외순환기(EBS)를 작동, 15:36경 인공호흡기 연결, 16:17경 대동맥 내 풍선펌프(IABP)를 작동, 16:22경 체외막 산소화장치(ECMO)를 작동시킨후 그 상태에서 16:40경 내과 중환자실로 옮김. ⑦17:50경 심초음파 검사를 시행하여 그 결과 심장압전이 의심되자 18:01경 심낭천자를 실시하여 다량의 혈액을 배액하였고 이에 출혈지점이 있을 것으로 예상하여 응급 개흉술을 하였는데 OM동맥 원위부가 파열되었음을 확인한후 고여 있는 혈종을 빼내고 파열된 동맥을 복구하는 수술을 함. ⑧2008.3.10.경 뇌MRI검사시행 결과 다수의 작은 아급성 뇌경색 소견. 2008.3.28. 타병원으로 전원, 현재 저산소성 뇌손상 발생하여 인지기능 저하되고 시력을 상실한 상태. |
| 결과 | 기각 |
| 법원의 판단 | 원고들은, 피고병원에 대하여, 1)관상동맥중재술 시술 전 헤파린 투여로 출혈성 경향이 높아진 상태에서 관상동맥중재술을 실행하면서 무리하게 풍선을 확장시켜 관상동맥을 파열시킨 과실이 있고 2)①관상동맥중재술시 혈관파열이 잘 보이게 하기 위하여 피고병원이 영상 선명도를 흐릿하게 변작하였고 ②관상동맥중재술 동영상CD들의 뷰어프로그램을 편집하여 영상에서 시간대가 보이지 않게 하였으며 ③혈관파열을 숨기기 위하여 2008.3.3. 발급된 관상동맥중재술 영상 CD의 48번 파일을 누락하였고, 조작하는 과정에서 DICOM헤더값에 나타날 수 없는 `-1`이라는 음수가 나타나는 등 관상동맥중재술 동영상CD들을 위조하여 원고들의 입증을 방해함. 3)시술중 원고가 계속하여 흉통을 호소하였을 때 관상동맥 손상여부를 확인하고, 천공이 확인되면 심장초음파 검사를 통해 심장압전이 발생하는지 면밀히 관찰하고 이상 징후가 있으면 심낭천자 등을 통해 신속히 치료하였어야 함에도 이에 대한 진단 및 처치를 지연하여 대량출혈을 발생시켰고 4)늦어도 2008.2.28. 16:00경에는 혈관파열 및 심낭압전을 알았음에도 적절한 조치를 취하지 아니하여 저산소성 뇌손상에 이르게 한 과실이 있다고 주장하나, 1)①2008.2.28. 14:45경 OM동맥에 대한 시술을 완료하였을 당시 원고에게 이상 증상이 없었고, 혈관조영술상에도 조영제의 누출이나 혈관파열의 소견은 없었던 점 ②OM동맥에 대한 시술후 LAD동맥 중재시술중에도 혈관천공 혹은 파열에 의한 조영제 누출 소견은 보이지 않았고, LAD동맥 중재시술이 끝날 무렵인 14:58경에도 조영술상 OM동맥에 문제가 없었으므로 OM동맥의 파열이 관상동맥중재시술중에 생긴것인지 후에 생긴것인지 알수 없는 점 등에 비추어 볼 때 시술시 과실은 없다. 2)증거로 제출된 영상의 해상도가 약간의 차이가 나는 사실, 피고병원 원무과에서 2010.11.9. 원고들에게 보낸 동영상CD의 영상에서 촬영시간이 나타나지 않으나 다른 증거영상에는 촬영시간이 나타나는 사실, 2008.3.3. 발급된 관상동맥중재술 영상CD에서 48번 영상이 누락되어 있는 사실, 관상동맥중재술 영상 CD의 일부영상의 DICOM헤더값에 `-1`이 표시되어 있는 사실을 인정할수 있으나 위 인정사실만으로 피고병원이 고의적으로 관상동맥중재술 영상을 변조하거나 삭제하여 원고들의 입증을 방해하였다고 인정하기 부족하고 설사 고의적으로 위조행위가 있었다고 하더라도 당시 촬영된 영상이 모두 증거로 제출되어 있으므로 입증이 방해되었다고 볼수도 없다. (원고들은 관상동맥중재술 영상중 혈관파열이 나타나는 영상이 고의로 삭제되었다고 주장하나 관상동맥중재술 진행시 일반적으로 환자의 X-선 피폭량을 줄이기 위하여 투시조영법에 의하여 영상 저장없이 확인만 하고 필요한 경우에만 영화촬영법(X-선 피폭량을 늘려 선명한 영상을 얻은 후 영상을 저장하는 방법)에 의하여 영상을 저장하는데, 피고병원 의료진이 혈관파열을 발견하여 영상을 저장하였다면 이에 대하여 조치를 취하는 것이 당연한데 관상동맥중재술진행시 이러한 조치가 없었고, 혈관파열을 발견하지 못하였다면 별도로 영상을 저장하지 않아 삭제할 영상이 없을 것이므로 어느 모로 보나 위 주장은 이유없다) 3)①흉퉁은 관상동맥중재 시술 도중 흔히 생길수 있는 증상으로 중재시술시 좁아진 혈관부위에 풍선과 스텐트로 확장시 혈관벽이 찢어지고 또한 확장시키는 풍선압력이 혈관벽에 가해져서 흉통이 생길수 있고 시술중 혈관수축이나 재관류 부전에 의한 심근허혈에 의해서도 생길수 있으며, 또한 풍선이나 스텐트로 좁아진 부위를 시술시 시술 혈관 근처에서 분지되는 작은 혈관의 입구가 풍선이나 스텐트로 확장시 경화반이 밀려 막히게 되어 일시적으로 심근허혈이나 혹은 작은 범위의 경색이 생겨서도 흉통이 생길수 있는 점. ②흉통이 생기면 먼저 혈관확장제인 니트로글리세린을 투여하여 증상을 완화시키고 동시에 시술 혈관을 조영하여 혈관의 이상유무와 심전도 이상유무를 확인하고 확인후 이상이 없고 혈압, 맥박, 산소포화도가 안정되어 있고 심전도에 이상이 없으며 흉통이 완화되면 계속 시술을 진행하나 통증이 더 심해지거나 계속 지속시 추가로 진통제를 투여하면서 시술혈관과 혈류 혹은 심전도에 이상이 없는지 관찰하는 것이 통상적인 방법인바, 피고병원이 시술 도중 원고가 통증을 호소하자 정맥으로 모르핀을 투여하고 산소를 공급한 것은 통상적인 방법에서 어긋나지 않은점 ③관상동맥 중재술 도중에 관상동맥 파열 유무는 심초음파로는 알수 없으며, 관상동맥조영술을 하면서 조영제가 혈관에 누출되는지 보고 알수 있고, 심초음파는 심장내 출혈 유무를 보고 혈관파열 혹은 천공된 것을 추정할수 있을 뿐인점 ④원고들은 같은날 14:30경 이미 혈류의 흐름이 늦어지고 심전도상 심방세동이 있었다고 주장하나 이를 인정할 만한 증거가 없는 점 ⑤심폐소생술시 외부 물리적 압박에 의해 흉골 혹은 늑골 골절, 심근손상, 심장파열, 심혈관손상 혹은 파열, 심장내 출혈 등이 생길수 있으며, 관상동맥 중재술 중에도 관상동맥의 박리, 박리후 출혈에 의한 급성폐쇄(심근경색증), 혈관수축에 의한 혈류장애, 재관류 부전, 부정맥이 생길수 있고 드물게 관상동맥의 파열 혹은 천공에 의한 급성 심장 압전 등이 발생할수 있으므로 15:01경 심정지를 발생하였을 때 위의 여러 원인들 중 어떤 원인에 의한 것인지 바로 찾을수 없다면 즉시 체외순환기, 대동맥내 풍선펌프, 인공심장박동기를 적용하는 것이 환자의 심각한 뇌손상을 막을수 있는 유일한 방법이었을 것으로 보이는 점 ⑥그후 상태를 관찰하다가 심장압전 의심하여 심낭천자 실시하고 응급 개흉술하여 동맥을 복구하는 수술을 시행하였던 점 등에 비추어 볼 때, 원고의 심정지 원인이 OM동맥 파열이었다고 단정할수 없을 뿐 아니라 설사 OM동맥 파열이 원인이었다고 하더라도 피고병원에게 관상동맥 파열에 대한 진단 및 조치를 게을리한 과실은 없다. 4)피고병원이 2008.2.28. 16:00경 OM동맥 파열 및 심낭압전을 발견하였음을 인정할 증거가 없으므로 원고들의 주장은 이유없다. (원고청구기각) |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
