판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 일반외과 |
| 사건명 | 서울서부 2017가합39849 |
| 사건분류 | 처치(마취) |
| 성별/나이 | 여/불상 |
| 사건요약 | 만성신부전증으로 투석 중 신장이식 수술을 받은 후 신장기능 악화로 응급실 내원 및 검사결과 총담관 결석 등 진단 하에 ERCP 시행 중 간대성 발작 발생하여 산소공급 및 앰부배깅 실시하였으나 저산소성 뇌손상 및 패혈증으로 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 2005.9.경 임신성 고혈압 및 만성 신부전증으로 투석치료를 받던 중 2006.2.경 피고병원에서 신장이식 수술을 받았음. ②수술 후 외래 진료를 받다오던 중 2014.1.5. 급성장염으로 F병원에 내원하여 크레아티닌 수치가 높다는 이야기를 듣고 피고병운 응급실에 내원하였음. ③입원 후 설사로 인한 탈수로 신장기능 악화 가능성 및 이식거부 반응 등에 대하여 스테로이드 치료를 받고 신장기능이 회복되어 1.13. 퇴원하였음. ④1.20. 우상복부 통증 및 발열이 있어 F병원에서 담도 감염 의심 소견을 보이자 1.26. 피고병원 응급실을 경유하여 재입원하였음. ⑤복부 초음파상 다발성 원위부 총담관 결석 및 경도 총담관 확장이 있어 1.28. 추가 평가 및 결석 제거를 위해 ERCP를 받기로 하였음. ⑥ERCP를 위하여 11:00 시술방에 들어가 11:11부터 프로포폴 20mg 및 팬타닐 100㎍을 투여 받았음. ⑦망인이 움직이자 시술이 불가능하여 11:20, 11:24 팬타닐 각 50㎍을 추가로 투여 받고 합계 200㎍ 가량을 투여 받았음. ⑧11:25 계속 움직이자 산소포화도 확인이 안 되어 심박수 110-40 후반으로 떨어져 아트로핀 투여 후 다시 산소포화도를 확인하였음. ⑨의료진은 ERCP를 중단하고 앰부배깅을 시행하여 11:30 산소포화도와 심박수가 회복되어 자가호흡이 돌아왔음. ⑩11:40 회복실로 이동하여 11:50 자가호흡이 완전히 돌아왔고, 12:53 전신성 긴장 간대성 발작이 발생하자 혀를 깨물면서 손과 발은 강직상태가 되었음. ⑪12:55 산소포화도 49-50%로 급격히 하강하였다가 다시 회복되었으며 프로포폴 50mg 투여한 후 13:00 혈압 190/100까지 상승, 13:11 발작이 다시 시작되었음. ⑫13:12 프로포폴 50mg, 13:14 베카론 4mg, 프로포폴 20mg을 각 투여하며 기도확보를 위하여 13:15 기관삽관을 하고 13:35 중환자실로 전실하였음. ⑬5.11. 의식을 회복하고 저산소성 뇌손상 후 인지저하, 사지위약 및 진전, 보행불능 상태로 입원 치료를 받던 중 2018.8.17. 폐렴으로 인한 패혈증으로 사망하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. ERCP 검사 중 약물 과다 투여로 호흡억제 증상을 발생시킨 과실 여부 : 진료기록감정에 의하면 ‘호흡억제 및 심박수 감소 등의 전형적인 아편양약제의 부작용들이 나타난 것으로 보아 권장량을 초과한 펜타닐 과다투여로 발생하였을 가능성이 있다고 생각됨’이라고 회신한 사실이 인정되는 점, 진료기록보완감정에 의하면 ‘원고들의 펜타닐 적정 요량을 산정함에 있어 진정을 위한 요량인 0.5-1.5㎍/kg이 기준이 되어야 함이 타당한지 아니면 진정이 아닌 본격적인 수술 중 마취가 이루어졌다고 보아 100배 정도 높은 허용 용량인 수술 중 마취 용량인 2-5㎍/kg으로 평가하여야 함이 타당한지요’라는 질문에 ‘환자의 몸두게를 감안하여 총량 200의 페나닐은 3.4㎍/kg으로 마취용량에 해당하나 ERCP와 같이 깊은 진정이 필요한 경우 초기 펜타닐 용량에 추가적인 용량을 투여하는 경우가 종종 있을 수도 있음. 위와 같이 깊은 진정과 얕은 진정 사이에는 분명한 기준점이 없음.’이라고 회신한 점, 펜타닐은 신장 기능저하 환자에게 금기가 되지 않고 신부전 환자에서도 많이 사용되는 약제이며, 망인은 경증 신장기능 저하만 있었으므로 반복 투여 시에도 이를 고려한 감량이 불필요했었다고 판단되는 점 등에 비추어, 의료진에게 ERCP 검사 중 약물을 과다하게 투여하여 호흡억제 증상을 발생시킨 과실이 있다고 보기 부족하다. 2. ERCP 검사 중 호흡억제 발생 예방을 위한 조치를 하지 않은 과실 여부 : 현재의 임상에서는 ERCP를 시행하기 이전에 미리 부작용 예받ㅇ을 위한 시술 전 기도삽관을 하지는 않고 있는 점, 의료진은 ERCP를 시행하기 이전에 호흡곤란 발생 등을 대비하여 앰부배깅을 할 수 있는 앰부백을 준비하는 등 응급상황을 대비한 준비를 한 점 등에 비추어, 의료진에게 ERCP 검사 중 호흡억제 발생 예방을 위한 조치를 하지 않은 과실이 있다고 보기 부족하다. 3. ERCP 검사 중 호흡곤란에 대한 길항제 투여 및 기관내 삽관 등 적절한 처치를 지연하여 저산소성 뇌손상을 발생시킨 과실 여부 : 진료기록보완감정에 의하면 원고들의 ‘당시 환자에게 전신성 긴장 간대성 발작이 일어나면서 재차 산소포화도가 급격히 저하되는 사건이 발생하자 의료진은 초소한 환자에게 재차 발작이 일어난 시점에서라도 기관삽관을 실시했어야 한다고 보여지는데, 합당한가요’라는 질문에 ‘기관삽관 없이 적절히 기도확보 및 산소포화도를 유지한 것으로 판단됨’이라면서도, ‘다만, 차후 반복적 발작 및 산소포화도 감소의 가능성이 있으므로 안정적 기도확보의 측면에서 기관내 삽관을 고려하는 것이 합당하였었을 것으로 보임’이라고 회신하고, ‘만약 의료진이 호흡억제 유발 이후 날록손과 같은 해독제를 투여하였다면 환자의 예후가 더 좋았을 가능성도 있다고 보이시나요’라는 질문에 ‘가능성이 있었을 것으로 보임’이라고 회신한 점, 망인에게 시행된 ERCP는 수면내시경으로 시행되었고, 엎드린 상태로 시행되었으며 마취과 전문의가 침해 바로 옆에 서서 직접 망인의 다리를 잡은 상태에서 망인과 모니터를 계속 보면서 진정수면마취를 시행하였고, 마취과 전공의도 직접 환자 옆에 서서 위 전문의와 함께 환자 및 모니터를 보면서 위 의사의 지시에 |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
