판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 피부과 |
| 사건명 | 서울중앙지방법원 2009가합83303 |
| 사건분류 | 처치(마취) |
| 성별/나이 | 여/45세 |
| 사건요약 | 프로포폴 수면마취 후 파라핀 제거술 시행 후 마취에서 깨어나지 못하여 기관 삽관 등 응급 처치를 하였으나 결국 사망에 이름 |
| 사실관계 | ① 망인은 과거 다른 병원에서 양쪽 볼에 주입하였던 파라핀 등의 이물질을 제거하는 수술을 받기 위하여, 2009. 1. 14. 피고 의원에 내원하였다. ② 피고는 16:00경 망인에게 지속적 정주기계인 오케스트라를 이용하여 2% 농도의 프로포폴 약 18~19cc, 레미펜타닐 약 8cc(20µg/mL)를 투여하여 수면마취를 유도한 후 파라핀 제거술을 시행하였다. ③ 위 수술은 17:05경 종료되었는데 망인은 수술이 종료된지 20분이 지나서도 잠에서 깨어나지 못하였으며 산소포화도가 76%정도로 하락하기 시작하였다. 이에 피고는 기관내 삽관을 시도하였으나 실패하자, 앰부 배깅의 방법으로 산소를 주입하였으나 망인의 동공이 확장되었다. 피고는 119에 신고하여 119가 도착한 후 다시 기관내 삽관을 시도하였으나 실패하였고, 17:38경 망인을 응급이송 하였다. ④ 망인은 17:45경 3차 병원에 도착하였으나 심정지 상태에 빠졌고, 심폐소생술을 받았으나 사망하였다. |
| 결과 | 원고 일부승소 |
| 법원의 판단 | 이 사건 망인에 투여한 수면마취제인 프로포폴을 사용하는 경우 지속적 점적 정맥주사로 25~75µg/kg/min를 투여하는 것이 정량이고, 망인에 대한 프로포폴의 적정 투여량은 86.1mg~ 258.3mg 이라고 할 것인데 피고가 망인에게 투여한 프로포폴의 양은 360~380mg이므로 피고는 망인에게 프로포폴을 과다하게 투여한 과실이 인정된다. 또한, 프로포폴 주입이 중단된 후에는 환자는 보통 10분 전후에 깨어나게 됨에도 망인은 수술이 종료된지 20분이 지나서도 잠에서 깨어나지 못하고 산소포화도가 76%정도로 하락하기 시작한 사실, 피고는 기관내 삽관을 시도하였으나 실패하여 계속하여 앰부 배깅의 방법으로 산소를 주입하였으나 산소포화도가 회복되지 않은 사실, 피고는 레지던트 수습과정에서 응급실 등에서 기도삽관을 해본 경험만 있을 뿐 피고가 환자를 수술하면서 직접 기도삽관을 해본 경험은 없는 사실을 인정할 수 있는 바, 피고의 기도확보 및 기관내 삽관 시술의 미숙으로 인하여 망인에게 산소를 적절하게 주입하지 못함으로써 망인이 저산소 상태에 빠지게 하였고 피고의 위와 같은 과실로 인하여 망인이 사망에 이르렀음을 인정할 수 있다. 따라서 피고는 원고들에게 망인의 사망으로 인한 손해를 배상할 책임이 있다.(청구인용) |
| 책임제한비율 | 피고가 망인에게 투여한 프로포폴의 양은 전신마취를 위하여 사용되는 양보다는 적어 피고가 망인에게 투여한 양만큼 투여하였다고 하여 바로 환자에게 무호흡 등의 부작용이 발생하는 것은 아니며, 망인의 체질적인 소인이 개입되었을 가능성도 완전히 배제할 수 없는 등을 고려하여 피고의 책임비율을 50%로 제한함. |
| 손해배상범위 | (1)일실소득 ①수상부위(중복장해) : 사망 ②금액 : 143,719,212원 (2)장례비 : 4,000,000원 (3)책임제한 ①비율 : 50% ②금액 : 73,859,606원(147,719,212원×50%) (4)위자료 : 50,000,000원(참작 : ① 망인의 연령, 직업② 가족관계③ 이 사건 의료사고의 경위 및 결과④ 치료경과⑤ 기타 제반사정) (5)*상속 : 배우자(77,894,704원) 자녀(25,964,901원) (6)**합계 : 118,859,605원 |
| 특이사항 및 기타 |
