판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 내과 |
| 사건명 | 서울중앙 2021가단5196667 |
| 사건분류 | 처치(기타) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 코로나 19검사 결과 양성판정 후 격리입원 치료 중 산소포화도가 지속적으로 저하되어 기관삽관 및 산소공급 치료를 하였으나 튜브 교체 후 심정지 발생하여 심폐소생술 중 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 2020.11.29. 코로나 19검사에서 양성판정을 받고 11.30.부터 ㅅ병언에서 격리입원치료를 받던 중 12.3. 피고의료원으로 전원되었음. ②12.13. 2:30 고농도, 고유량 산소공급에도 불구하고 산소포화도가 지속적으로 하락하자 3:20 기관삽관을 실시하였음. ③산소포화도 20-30%로 저하되자 기관내 삽관을 제거하고 다시 기관삽관을 실시하여 삽관 튜브에서 바람 새는 소리가 나자 4:20 기관삽관 튜브를 교체 후 다시 기관삽관을 실시하였음. ④12.17. 06:40 산소포화도가 60%로 떨어지자 다시 기관내 삽관 튜브를 교체하였고, 07:10 보다 직경이 큰 것으로 튜브를 교체하였음. ⑤12.20. 15:19 심전도상 무수축 증상을 보였고, 심폐소생술을 실시하였으나 15:52 사망하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. 기관 내 삽관 관련 주의의무 위반 여부 : 의료진이 망인에게 기관삽관을 실시하는 과정에서 일시적으로 망인의 산소포화도가 저하되기는 하였으나 이로 인하여 망인의 폐렴이나 호흡곤란 상태가 악화되었다고 단정할 수 없는 점, 1시간 이내 시간동안 일시적으로 산소포화도가 저하되는 경우 저산소증으로 인한 뇌손상이 발병할 수 있으나 망인의 경우 정상적인 동공반사의 소견을 보였는바, 망인에 대한 기관삽관 과정에서 망인의 산소포화도가 일시 감소하여 망인에게 뇌손상이 발생하였다고 볼 수도 없는 점, 기관삽관의 경우 환자의 상태나 시술이 이루어지는 환경, 장소에 따라 기관삽관을 한번에 성공하지 못하는 경우가 있을 수 있는데, 의료진은 코로나19의 확산방지를 위해 방호복을 입은 상태에서 기관삽관을 시도한 점, 의료진이 두 번째로 삽입한 튜브에서 바람이 새었다는 사정만으로 의료진에게 과실이 있다고 단정할 수도 없는 점 등에 비추어, 의료진에게 기관삽관에 관한 주의의무를 위반한 과실이 있다고 인정하기에 부족하다. 2. 기관삽관의 유지관리 미흡 여부 : 망인에 대한 기관삽관이 이루어졌음에도 망인의 산소포화도는 갑자기 저하되었는데, 객담에 의한 삽관 튜브의 부분적 폐쇄가 원인이 될 수 있으므로 삽관튜브를 교체하는 것이 적절한 조치에 해당한 점, 의료진이 망인의 산소포화도가 감소됨에 따라 직경이 7.5mm인 튜브를 8.0mm인 튜브로 교체하였는데, 직경이 7.5mm인 튜브가 망인에게 맞지 않는 크기였다고 단정할 수 없는 점 등에 비추어, 의료진에게 기관삽관의 유지관리에 관한 주의의무를 위반한 과실이 있다고 인정하기에 부족하다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
