판례
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| 해당과 | 소아과 |
| 사건명 | 서울서부 2016가합31244 |
| 사건분류 | 처치(수술) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 출생 후 뇌성마비 진단을 받은 후 재활치료 중 경련이 관찰되어 약물치료와 재활치료를 받았는데, 뇌연화증이 관찰되자 뇌경막하 전극삽입술 및 대뇌반구절제술 등 2차례 뇌수술을 받았으나 식물인간 상태가 됨. |
| 사실관계 | ①원고는 임신 36주째 제왕절개 분만을 통하여 신생아 출생 후 빠는 힘이 약했으나 특별한 검사를 받지 않았음. ②생후 9개월경 우측 손 사용이 적고 발달이 느려 ㅈ대학병원 재활의학과에 내원하여 뇌성마비로 진단을 받았음. ③G병원 소아과에 내원하여 뇌 MRI검사상 좌측 뇌반구에 파괴성 뇌병증 소견을 보여 재활치료를 받았으며 생후 1세경부터 깜짝 놀라는 양상의 경련이 관찰되었음. ④생후 1세경부터 깜짝 놀라는 양상의 경련이 관찰되어 H병원에 내원하여 약물치료를 받았음. ⑤2003.5.29. 피고병원에 내원하여 뇌성마비, 우측 편마비 진단하에 재활치료를 받았는데, 2007.12.12. 뇌 MRI검사상 좌측 뇌도와 전두엽, 측두엽, 후두엽 부위에 뇌연화증 및 조직소실을 확인하였음. ⑥2012.2.1. 뇌파검사상 좌측 뇌반구에서 간질파가 지속적으로 관찰되어 수술 가능성에 대한 설명을 듣고 수술을 거부하고 약물로만 조절하였음. ⑦수술을 결정하여 2014.5.7. 입원 후 5.8. 뇌 SPECT, 5.9. 뇌 PET-CT, 5.11. 뇌 MRI검사 등 결과 대뇌반구 상당 부위에서 간질파가 관찰되었음. ⑧5.13. 뇌경막하 전극 삽입술을 시행하였는데(1차 수술), 뇌파검사로 지속적 모니터링을 하면서 경과관찰을 하였음. ⑨5.20. 11:52 좌측 기능적 대뇌반구절제술을 시행하였는데(2차 수술), 당시 원고의 두피와 두개골편을 열어 확인한 결과 1차 수술 후 적은 양의 경막상 및 경막하 출혈이 확인되었음. ⑩19:00 중환자실로 옮겨 경과관찰 중 신경학적 이상증상 등 특이변화가 없고, 수술 직후 뇌 CT검사상 수술 자리에 혈종이 있는 외 특이소견 없이 양호한 상태로 관찰되었음. ⑪5.21. 14:40 일반병실로 옮겨진 후 적응하며 잘 지내는 모습을 보이다가, 5.22. 03:10, 05:00 구토를 하고, 두통과 오심 증상이 나타났음. ⑫07:45 뇌 MRI검사 결과 수술 부위 혈종이 발견되고 뇌실 크기가 증가하였다는 소견이 확인되었음. ⑬19:00부터 말수가 줄어들고 많이 자는 증상을 보이자 21:22 지시하는 말을 알아들으나 힘이 없고 양팔이 떨리는 증상을 보이면서 눈 뜨기 힘들어 하였음. ⑭21:40 팔다리에 강직 증상을 보이면서 의식이 흥분된 소견을 보였는데, 21:45 진정제와 항경련제를 투여하였음. ⑮22:10 강직 증상이 조금 약해졌으나 지속되고 체온이 38.5도로 측정되어 진정제, 해열제를 투여하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. 진료방법 선택상 과실 여부 : 난치성 간질은 최소한 두 가지 이상의 적절히 선택된 약물을 충분한 기간 동안 사용했음에도 불구하고 발작이 조절되지 않는 경우이고, 대뇌반구절제술 적응증은 난치성 간질이면서 편측 반신마비가 동반되어 있는 경우, 해부학적으로나 기능적으로 이상이 없는 경우로서 대뇌반구 절제보다 적은 범위의 수술로 경련을 조절할 가능성이 없을 정도로 환측 대뇌반구의 구조적, 기능적 이상이 전반적인 경우이며 기능적 대뇌반구절제술을 해줌으로써 해부학적 대뇌반구절제술과 거의 같은 효과를 얻어내면서 수술에 의한 위험성 또는 합병증 등을 최소화할 수 있는 점, 의료진은 원고에 대한 약물 복용에 의해 임상적 경련은 발생하지 않았다고 하지만 항경련제 약물을 복용하고 있음에도 불구하고 뇌파검사상 좌측 대뇌반구에 존재하는 파괴상 뇌병증 부위에서 간질파가 발생하는 부위가 있었기 때문에 난치성 간질로 진단하였고, 경련발작이 없다고 하더라도 지속적으로 뇌의 손상 및 발달장애가 지속될 가능성이 있어 수술을 추천한 것으로 보이는 점, 의료진은 첫 단계로 우선은 이상뇌파를 발생시키는 병변을 보다 정확히 찾아내기 위해 일부의 수술 위험성에도 불구하고 두 개강내 경막하 공간의 뇌표면에 전극을 삽입하는 수술을 계획하였고 약 1주일 정도의 뇌피질 뇌파를 직접 추적하여 정확한 간질파 발생 장소를 확인한 후 간질파 발생 뇌병변 부위만 절제해 내고 추가로 뇌엽 사이 혹은 반대편 대뇌반구 사이를 서로 연결하는 섬유로를 단절시켜 주는 기능적 대뇌반구절제술을 계획한 점, 등에 비추어, 의료진이 원고에게 수술적 치료를 권유하고 수술을 시행한 것은 의사로서 선택할 수 있는 한 방법이었다고 봄이 타당하다. 2. 수술 시행의 술기상 과실 여부 : 1차 수술 중 과다출혈이 발생하였다면 수술 시야에서 이미 확인이 되고 과다출혈 시 헤모글로빈 수치가 심하게 떨어질 수 있으며 혈압도 떨어질 수 있으나 수술 후 헤모글로빈 수치의 변화는 당시 활력징후에서도 큰 문제가 없었으므로 과다출혈을 의심할만한 징후는 아니라고 보이는 점, 2차 수술 당시 두피와 두개골편을 열어 확인한 결과 1차 수술 후 적은 양의 경막상 및 경막하 출혈이 있었고 경막하 혈종과 이전부터 존재하고 있던 손상된 뇌병변 부위 사이에 심한 유착이 있음을 수술기록지에 기재하고 있다고 하여 의료진에게 1차 수술 중 술기상 과실로 원고에게 출혈, 뇌부종, 뇌막 및 혈관 자극, 유착 등 부작용이 발생하게 하여 2차 수술 시의 위험성을 증가하게 하였다고 보기는 어려운 점, 2차 수술 과정에서 원고에게 발생한 출혈량 1,050cc가 평균보다 조금 많았다고 하여 의료진의 수술 술기에 문제가 있었다고 보기는 어려운 점 등에 비추어, 의료진에게 1차 수술 중 술기상 과실로 원고에게 출혈, 뇌부종, 뇌막 및 혈관 자극, 유착 등 부작용이 발생하게 하여 2차 수술 시의 위험성을 증가하게 하였고, 2차 수술 중 술기상 과실로 원고에게 과다 출혈이 발생하게 하였다고 인정하기 어렵다. 3. 수술 후 수두증, 뇌부종 및 뇌염 등에 대한 진단 및 치료를 지체한 과실 여부 : 뇌실외배액술의 합병증 중 하나인 중추신경계 감염으로 인하여 뇌염이 발생할 수 있고 수축기 혈압이 80mmHg 이하로 유지되는 저혈압 소견이 지속되었다면 뇌관류압이 떨어져 뇌의 산소 및 영양 공급에 문제가 될 수는 있겠지만, 통상적인 개두수술 후 회복기간 동안 수축기 혈압이 80-110mmHg 정도를 유지하였다면, 혈압으로 인한 큰 문제는 없는 점, 원고는 일반병실로 옮긴 후 적응하며 잘 지내는 모습을 보이다가 구토를 하고, 두통, 오심 증상을 보였고 의료진은 원고에 대한 추적 뇌 MRI검사 결과 수술 전 검사와 비교하여 뇌실의 크기가 약간 증가되어 있었으나, 수술 소견도 분리가 잘 시행되어 있는 소견을 보이며, 대뇌고랑의 음양도 좋은 상태여서 파괴성 뇌병변의 분리로 인한 수동 확장 소견으로 판단되어 경과관찰하기로 하였는데, 급성 수두증으로 인해 뇌압이 높아진 소견이 확인되어 응급수술을 결정하였고, 수술준비 동안에는 약물로 뇌압조절을 시행하였는바, 의료진의 조치는 당시 의료수준 및 현실을 감안할 때 적절한 것으로 보이고, 수두증, 뇌부종 등에 대한 진단 및 치료를 지체한 과실이 있다고 보기 어려운 점, 수술 후 회복기간 동안 원고의 수축기 혈압은 잘 유지되었으나, 기능적 대뇌절제술 및 뇌실외배액술 이후 갑작스럽게 발생한 뇌혈관의 연축에 의해 뇌관류압이 떨어졌고, 그에 따라 의료진은 뇌혈관 연축을 치료하기 위한 치료 및 혈관확장제 등을 사용하고 산소공급을 위해 기관내 삽관 및 기계호흡 등을 시행하였음에도 불구하고 허혈성 뇌손상이 발생하여 저산소성 뇌손상이 초래된 것으로 보이는바, 의료진의 조치는 당시 의료수준 및 현실을 감안할 때 적절한 것으로 보이고, 적극적인 뇌관류 상승을 통해 원고의 상태를 호전시키기 위해 노력을 제대로 하지 않은 과실이 있다고 보기 어려운 점 등에 비추어, 의료진에게 수두증, 뇌부종 및 뇌염 등에 대한 진단 및 치료 지체의 과실이 있었다고 보기 어렵다. 4. 설명의무 위반 여부 : 의료진은 1차 수술 전날 원고의 보호자에게 뇌전증에 대한 약물치료 혼자 중 60-70%가 난치성 환자로 분류되고 수술적 치료가 필요하다는 점, 1차 수술 시 뇌속에 전극을 심어 1주일 동안 뇌파검사를 시행하게 된다는 점, 뇌 속 전극 삽입 후 출혈, 감염뿐만 아니라, 뇌압 상승, 뇌출혈, 뇌부종 등이 발생할 수 있고, 혼자가 못 견뎌할 경우에는 전극을 빼는 응급수술을 시행할 수 있지만 수술효과가 떨어진다는 점, 선택할 수 있는 다른 치료방법으로는 약물조절, 수술을 시행하지 않을 경우 발생 가능한 결과로는 간질이 해결되지 않는다는 점 등에 대하여 자세히 설명하고 수술동의를 받은 점, 2차 수술은 병터가 너무 광범위한 경우 한쪽 뇌 전부, 대뇌반구기능적적절단술을 시행할 수 있고, 편마비 가능성이 높아진다는 점, 수술 후 합병증으로 출혈, 감염, 뇌부종뿐만 아니라 평소와 팔, 다리 및 주요 기능 중추 간의 관계, 거리에 따라 뇌손상으로 인한 증상이 나타날 수 있다는 점, 사망 가능성 등에 대하여도 충분히 설명하고 수술동의를 받은 점 등에 비추어, 의료진에게 설명의무 위반이 있었다고 인정하기 어렵다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
