판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 내과 |
| 사건명 | 서울중앙지방법원 2011가합116572 |
| 사건분류 | 검사 및 진단행위(진단) |
| 성별/나이 | 남/50세 |
| 사건요약 | 만성신부전 진단지연으로 사망 |
| 사실관계 | ①망인은 2009.8.3. 부종, 단백뇨 증상을 주호소로 피고병원에 내원. ②2009.8.5. 신장조직검사결과 초점성 메산지움 증식성 만성 사구체신염 진단, 이뇨제 및 면역억제제 치료시작. ③망인은 정기적인 외래진료 통해 추적 소변검사 및 혈액검사 등을 시행하면서 경과관찰을 하던중 면역억제제의 부작용 증상이 의심되자 2010.5월경 면역억제제 치료를 중단하고 부종 조절 등 보존적 치료 시행함. ④망인은 2010.12.8. 경 혈액검사결과 BUN/Cr 수치가 19.4/1.06mg/dl로 측정〔BUN(요소질소)수치의 정상범주 6~20mg/dl, Cr(Creatinine)수치의 정상범주 0.6~1.2mg/dl, 위 각 수치가 정상치보다 상승되어 있으면 신기능 저하로 진단할수 있다.〕되는 등 신장기능 및 부종이 악화되는 증상이 나타나자 피고병원에 입원후 수액치료 등을 받고, 추후 신장생검을 다시 실시하기로 하고 2010.12.12. 퇴원함. ⑤망인은 2011.1.31.경부터 2011.7.21. 경까지 혈청크레아티닌 수치가 1.31에서 2.97mg/dl 로 점점 상승, 부종증상이 악화되자 신장생검을 다시 받기위하여 2011.7.21. 입원함. ⑥이뇨제를 투여하고, 스테로이드 치료를 다시 시도하기로 하여 2011.7.27.부터 7.30까지 스테로이드펄스를 주입. 2011.7.31. 퇴원시 경구 스테로이드제(H-LON 60mg)를 처방, 신장생검은 망인의 부종증상이 호전되지 않아 시행하지 않음. ⑦입원기간동안 BUN/Cr 수치는 2011.7.21. 61.7/2.97mg/dl, 7.23경 57.6/3.11mg/dl, 7.24경 61.4/3.23mg/dl, 7.28경 72.2/4.07mg/dl, 7.30경 100.3/4.52mg/dl로 계속 증가됨. ⑧망인은 2011.8.7. 21:30경 전신부종, 발열, 피부발진, 우측 다리의 통증 등을 주호소로 피고병원 응급실을 내원. 부종증상에 대해 이뇨제를 사용하고, 체온 38.3℃, CRP 수치 8.05(정상치0.01~0.47), ESR 수치 69(정상치0~15)로 각 측정되는 등 감염 소견을 보임에 따라 봉와직염을 의심하여 스테로이드 치료를 중단한후 제1세대 항생제인 세파마진을 투여하고 혈액균배양검사를 의뢰함. ⑨망인은 항생제 사용후 열이 진정되었으나 2011.8.8. 20:10경부터 가슴이 답답한 증상을 호소하였고 21:28경 갑자기 심정지가 발생하여 심폐소생술 시행하였으나 22:47경 사망함. ⑩망인 사망후 2011.8.11. 경 혈액균배양검사 결과에서 대장균과 폐렴구균이 확인됨. |
| 결과 | 기각 |
| 법원의 판단 | 원고들은, 피고병원에 대하여, 1)2011.7.31. 퇴원당시 BUN/CR 수치가 100/4.52mg/dl로 이미 만성신부전 4기에 해당하여 투석이 필요한 상태였음에도 만성신부전 4기를 진단하지 못하고 투석치료를 준비하지 못하였을 뿐 아니라 면역억제제 치료가 위험한 상황에서 고용량 스테로이드 처방을 한 채 망인을 퇴원시킨 과실이 있으며 2011.8.7. 응급실 내원할 당시 말기 신부전으로 인하여 전신상태가 악화되었으므로 투석을 했어야 함에도 이를 해태한 과실이 있다고 주장하나, ①망인은 2011.1월경부터 2011.7월경까지 사구체여과율이 62mL/min/1.73㎡에서 27mL/min/1.73㎡로 6개월동안 매월 5mL/min/1.73㎡씩 감소, 급성 사구체신염이 점점 만성으로 진행하고 있었다. ②사구체신염환자에서 투석치료의 적응증은 사구체여과율이 8~10mL/min/1.73㎡이 되거나 부종, 요독뇌증, 심낭염을 보이는 경우이다.③2011.7.31.경 망인이 퇴원할 무렵 혈청크레아티닌 수치는 4.52mg/dl로 사구체여과율이 14.7mL/min/1.73㎡로 추정되고, 이는 만성신부전 4기에 해당하는 것으로서 혈액투석을 위한 준비가 필요한 단계라 할것이나 즉각적인 투석치료가 필요한 경우는 아니다.④통상 만성신부전 환자에 대하여는 면역억제제 투여가 심한 감염을 일으킬수 있기 때문에 주의가 필요하나, 망인과 같이 6개월만에 혈청크레아티닌 수치가 급격히 증가하는 등 급격한 신장 손상이 있는 경우, 회복을 위하여 대용량 스테로이드를 투여하는 것은 통상적인 치료법 중의 하나이다. ⑤만성신부전 4기인 경우 부종, 출혈 등이 심하거나 치명적인 합병증이 발발한 경우가 아니라면 통원치료와 입원치료 사이에 효과상 큰 차이는 없다. 망인이 2011.7.31. 퇴원할 무렵 입원을 지속해야할 특이사항은 없었다. ⑥망인이 2011.8.7. 응급실 내원당시 혈중요소질소 수치가 153.9mg/dl로 현저히 증가되었고 혈청크레아티닌 수치는 4.93mg/dl로 사구체여과율이 13.2mL/min/1.73㎡로 추정되어 혈액투석치료가 필요한 단계였다 할것이나, 망인의 전신상태가 매우 불안정하고, 흉부방사선검사결과 2011.7.28.자 방사선검사결과와 비교하여 폐부종이나 심장비대가 약간 호전된 상태였던 점을 고려할 때 즉각적인 투석치료가 필요한 상태였다고 단정할수 없다. ⑦망인이 응급실 내원당시 투석을 위한 도관삽입술을 계획하였는데, 망인의 상태 등 고려하여 시행하지 않은 것으로 추정된다. ⑧망인이 응급실 내원 당시 즉시 혈액투석을 시행하였다 하더라도 망인의 경과를 크게 변화시켰을 것으로 단정하기 어렵다. 위와 같이 피고병원이 망인의 퇴원무렵과 응급실 내원 무렵 망인의 임상상태, 혈액투석으로 인한 합병증 등을 고려하여 혈액투석을 실시하지 않고 추적관찰한 행위 및 신장기능 회복 목적으로 대용량 스테로이드 치료를 한 행위가 진료방법의 선택에 합리적 범위를 벗어난 것이라고 볼수 없다. 2)2011.8.7. 응급실 내원당시 전신염증반응증후군 등 패혈증을 의심할 만한 증상을 보였음에도 이를 간과한채 봉와직염, 연조직염으로 진단하고 제1세대 항생제만 투여하였고, 혈액배양검사결과 보고를 받았음에도 대장균, 폐렴알균에 반응하는 제3세대 항생제를 투여하거나 이를 병용했어야 함에도 아무런 조치를 취하지 않은 과실이 있다고 주장하나, ①패혈증은 미생물에 감염되어 전신에 심각한 염증반응이 나타나는 상태로서, 체온이 38.3℃이상으로 올라가는 발열 증상 또는 36℃이하로 내려가는 저체온증, 호흡수가 분당 20회 이상으로 증가, 맥박수가 분당 90회 이상으로 증가, 혈액검사상 백혈구 수의 증가(12,000/dl 이상)또는 현저한 감소(4,000/dl 미만) 중 두가지 이상에 해당하는 경우에 진단할수 있는 사실 ②사구체신염으로 부종이 심한 면역저하 환자의 경우 요로감염, 피부 및 연조직감염, 복막염 등이 종종 발생하는 사실 ③2011.8.7. 응급실 내원하기 2일전부터 우측 다리부종이 악화되고, 내원당일 우측다리와 좌측 다리의 사타구니 및 대퇴부 피부에 발진 및 통증이 있었으며 체온이 38.3℃, CRP수치가 8.05 로 증가되어 있어 봉와직염 등의 연부조직감염이 의심되는 상태였던 사실. ④망인의 봉와직염 의증 진단하에 스테로이드 치료를 중단하고 제1세대 항생제인 세파메진을 투여한 후 혈액균배양검사를 의뢰한 사실을 인정할수 있다. 패혈증은 특징적인 증상이 있지 아니하므로 체온, 맥박수, 호흡수, 혈압, 혈액검사상 백혈구수치 등을 종합하여 판단할 수밖에 없다. 망인이 응급실 내원 당시 증상만으로 일반적인 세균감염을 넘어선 패혈증이 발생하였다고 바로 진단하기 어려웠을 것으로 보이며 예방적 항생제 투여는 패혈증의 치료에도 감성이 있다. 이에 피고병원은 응급실 내원한 망인의 진료를 함에 있어 주의의무를 위반하여 망인의 패혈증 진단을 지연하였다고 단정할수 없다. 또한 ①통상 감염이 의심되는 경우 혈액배양검사결과가 나올때까지 수일의 시간이 소요되므로 경험적 항생제를 사용하는 사실 ②망인 사망후 보고된 혈액균배양검사결과 대장균과 폐렴알균이 확인되었는바, 이는 응급실 내원당시 전신부종, 발열, 피부반점 등은 패혈증에 기한 것으로 판단되는 사실 ③1세대 항생제, 3세대 항생제라는 말은 세팔로스포린 계열항생제에 사용하는 말로, 망인에게 투여한 제1세대 항생제 세파메진은 페니실린, 세팔로스포린 계열 모두에 감수성을 가진 항생제로서, 위 항생제 투여는 원인균에 대한 치료로서 적합하였던 사실 ④항생제 투여후 발열 증상은 소실되고, 혈액, 맥박, 호흡수에 특이사항이 없었던 사실 ⑤세균감염에 의한 패혈증이 악화되어 사망하는 경우는 중증 패혈증 및 패혈증 쇼크로 진행하여 사망하는 경우가 대부분이며, 이 경우 수일에 걸쳐 다발성 장기부전이 발생하면서 사망하게 되는 사실 ⑥피고병원은 야간에 혈액배양검사를 하고 있지 않아 야간에 채취된 혈액에 대하여는 아침에 접수할 수밖에 없는 사실 등을 인정할수 있는바 망인에 대한 혈액균배양검사결과가 확인되기 전에 예방적 항생제로 세파메진을 투여한 피고병원의 처치에는 과실이 없다. 3)2011.7월경 스테로이드 치료를 함에 있어 스테로이드 치료로 인한 감염발생 위험성, 부작용, 감염징후 발생시 즉시 내원할 것(대처방법)등에 관하여 아무런 설명의무를 이행하지 않았다고 주장하나, 2011.7.27. 망인의 입원치료기간 동안 스테로이드 치료를 함에 있어 치료의 효과 및 감염의 위험성 등을 설명하고 2011.7.31. 퇴원시 고열, 통증, 출혈, 설사, 피부반점, 오심, 불면 등의 증상이 발생할 경우 외래진료나 병원에 문의할 것을 설명한 사실이 있다. 고용량 스테로이드 치료에 관한 서면동의서를 작성하지 않았다는 사정만으로 설명의무를 이행하지 않았다고 보기 어려우므로 과실 없다.(원고 청구기각) |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
