판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 내과 |
| 사건명 | 서울고등법원 2013나7174 |
| 사건분류 | 검사 및 진단행위(진단) |
| 성별/나이 | /세 |
| 사건요약 | 현미경적 다발성 혈관염 진단 및 치료상의 과실 |
| 사실관계 | ①망인은 2009.3.20.부터 2009.3.25. 까지 타병원에서 치료. 흉부 CT촬영결과, 판독은 폐렴 ②망인은 2010.2.5.경 피고병원 호흡기내과에 입원. 당시 폐출혈소견, 간경변, 혈뇨증상, p-ANCA가 양성으로 확인되어 현미경적 다발성 혈관염 또는 굿파스처증후군 의심. ③망인은 2010.11.1.경 타병원에서 수혈한 뒤 혈색소 수치 7.8g/dl 결과. ④망인은 2010.11.6. 피고병원 응급실 내원. 내원전 3일간 매일 소주잔 1잔 정도(30-50ml)의 객혈이 있었다고 호소, 응급실 내원당시 심한 저산소증, 중증의 빈혈, 혈소판 저하증, 양측 폐 전반에 폐경화로 인한 폐출혈이 의심되는 상태, 혈색소 수치 (5.6g/dl) 감소 ⑤2010.11.7. 스테로이드 투약 중단 ⑥2010.11.8. 기관지내시경 검사 실시하려하였으나 산소포화도 떨어져 시행하지 못하고 스테로이드만 투여 ⑦2010.11.9. 신장조직검사 시행하려하였으나 망인 및 보호자가 합병증 우려하여 조직검사 거부. 스테로이드와 면역억제제 병행 투약. |
| 결과 | 원심기각, 원고 항소 기각 |
| 법원의 판단 | 원고들은, 피고병원에 대하여, 1)망인의 경우 혈관염으로 인한 페포성출혈이 발생하였음에도 혈관염을 급성 기관지동맥출혈로 오진하여 불필요한 기관지동맥 조영술과 색전술을 성급하게 실행하였고, 혈관염 치료를 위하여 우선적으로 스테로이드와 면역억제제를 투약하거나 부작용 줄이기 위한 혈장교환술을 시행하지 않는등의 혈관염 진료를 위한 적절한 처치를 하지 아니한 과실이 있다고 주장하는바, 망인은 응급실 내원당시 저산소증, 중증의 빈혈, 혈소판 저하증, 양측 폐 전반의 폐경화로 인한 폐출혈이 의심되는 상태였고, 내원전 객혈이 있었다고 하였고 혈색소 수치가 5.6g/dl까지 저하된 폐출혈은 대량객혈을 초래할수 있는점, 기관지동맥조영술상 좌우측 기관지동맥 모두 혈관크기가 늘어나 출혈이 확인된점, 대량객혈은 사망률이 80%에 달하고 대량객혈의 90%이상이 기관지동맥에서 원인이 되므로 기관지동맥 색전술은 객혈환자에게 지혈을 위해 필요한 응급실 시술인점에 비추어보면 오진하여 불필요한 시술을 시행하였다고 볼수 없으므로 과실 없다. 2010.2.5.경 망인이 피고병원 호흡기내과에 입원하여 현미경적 다발성 혈관염 또는 굿파스처증후군을 의심하여 조직검사를 시행하려했으나 망인과 보호자의 거부로 못한 점. 2010.11.6. 응급실 내원당시 피고병원 의료진은 2010.2.5. 의증진단을 토대로 스테로이드를 투약하고 혈관염 확진위해 기관지내시경 검사를 실시하려 검사전 스테로이드 투약을 중단한점, 기관지내시경 검사를 실시하려 했으나 망인의 산소포화도가 떨어져 시행하지 못하고 스테로이드만 투약하고 다음날 신장조직검사를 실시하려 했으나 망인과 보호자가 합병증을 우려하여 조직검사를 거부하여 혈관염이 확진되지 않은 상태에서 임상적 근거로 혈관염을 의심하여 경험적으로 적정량의 경구용 스테로이드와 면역억제제를 병행하여 투약한점, 현미경적 다발성 혈관염의 치료 약물은 잠재적으로 위험할수 있는 면역억제제와 스테로이드이기 때문에 치료의 방침을 결정하기 위하여, 또는 이 질병과 유사한 증상을 보이는 다른 질병과의 감별을 위하여 폐 혹은 신장조직검사가 반드시 필요한점, 면역억제제는 자가항체의 생성을 억제하여 기회감염, 폐렴, 피부염 등의 부작용이 발생하므로 투약에 신중을 기할 필요가 있는점, 피고병원은 면역억제제의 부작용을 방지하기 위하여 망인에게 항생제를 계속 투약한점, 스테로이드는 전신성 혈관염 또는 굿파스처증후군에 동반된 폐출혈의 경우 기본이 되는 치료약물이고 면역억제제 추가 여부는 질병의 중등도, 스테로이드 치료의 반응 여부에 따라 결정되며, 혈장 교환술 역시 굿파스처증후군에 동반된 폐출혈 치료에 시행되지만 그 외에 혈관염에서의 치료효과는 분명하지 않으므로, 혈장교환술을 시행하지 아니하고 면역억제제와 항생제를 투약한 것에 대하여 합리적인 범위를 벗어난 진료방법이라고 볼수 없는점, 객혈이 있어 혈관염의 감별진단을 위하여 기관지내시경 검사를 권유하였으나 망인이 거부하였으며 타과 협진에서 혈관염의 가능성이 떨어진다고 기재되어 있는점에 비추어 보면 피고병원이 망인에 대한 혈관염 치료를 위한 적절한 처치를 하지 않았다고 보기 어렵다. 2)망인의 간경변, 당뇨, 만성 신부전, 고혈압등의 병력에 비추어 출혈의 위험성이 높은 기관지 동맥색전술을 최대한 혈관이 손상을 입지 않도록 적절한 시술을 하여야 함에도 시술중 대량출혈 발생, 폐출혈을 일으킨 과실이 있다고 주장하나, 응급실 내원당시 대량객혈이 발생, 응급 기관지동맥색전술이 필요한 상태였던점, 초기 조영술에서 동문맥 단락을 동반한 양측 기관지 비대의 출혈혈관이 확인되었고 색전술 이후 조영술에서 출혈혈관이 차단된점, 기관지동맥 색전술 시행후 객혈이 소량씩 지속되었으나 미세혈관의 미세출혈에 대하여는 색전술을 시행할수 없고 통상적으로 수혈, 산소포화도 유지, 이차적감염예방의 대증적 치료를 하는데 피고병원에서는 수혈, 산소공급, 이차감염 확인을 위한 객담검사, 전혈관영양처치를 한점에 비추어 보면 피고병원의 과실 없다. 3)망인이 pantoprazole 약물에 알레르기 반응이 있음을 알고 있었음에도 대체약물을 투약하지 아니하였고, 필요에 의해 투약하였다면 부작용 등 이상반응과 경과를 면밀히 관찰하여야 함에도 만연히 투약한 과실이 있다고 주장하나, 망인은 위출혈악화방지를 위하여 위산억제제 및 위벽보호제의 투약이 필요한 상태였고, pantoprazole은 신기능, 간기능, 심폐기능 등에 직접적인 영향이 없는점, 망인이 타병원에서 pantoprazole을 사용한 다음 호소한 전신부종, 호흡곤란, 하지부종, 전신관절통 등은 pantoprazole 약물의 알레르기 반응이라기보다는 망인이 가지고 있던 빈혈, 혈뇨, 저알부민혈증 등의 증상으로 보이는 점, 타병원 진료기록에 망인에 대한 pantoprazole 약물 부작용 언급이 없다는 점, 과거 망인이 산부인과 치료시 마취제를 투여하던중 쇼크를 일으켜 마취제와 진정제 투여시 부작용에 대하여 피고병원 의료진에게 언급하였다고 진술한점, 피고병원 입원당시 질병이 진행되면서 신기능, 간기능, 호흡기능이 악화된 것인지 약물로 인하여 악화된 것으로 보이지 않는점 등으로 보아 과실 없다. 4)혈관염으로 인한 폐포성출혈을 기관지동맥출혈로 오진하고 망인에게 혈관염과 기관지동맥 조영술 및 색전술에 대하여 설명하지 아니하여 약물요법으로 치료가 가능한 혈관염에 대하여 불필요한 시술을 받게 하여 망인의 자기결정권을 침해한 과실이 있다고 주장하나, 입원당시 피고병원 의료진은 망인 상태에 따른 기관지동맥 조영술 및 색전술을 목적으로 망인과 보호자에게 입원목적, 질병상태, 치료계획, 예상되는 치료결과, 환자의 의학적 상태 등의 항목을 교육한점, 검사결과 단지 혈관염으로 인한 폐포성출혈만 발생하였다고 보기 어렵고 기관지동맥에서 출혈소견이 있었던점, 망인과 보호자에게 혈관조영술에 대한 설명 및 동의서를 받은점, 망인의 대량객혈로 기관지동맥 조영술 및 색전술이 반드시 필요한 응급상태였고, 결국 기관지동맥 색전술로 인하여 대량객혈이 차단된점, 피고병원 의료진이 망인의 보호자와 면담하면서 혈관염 확진이 필요하다는 내용을 설명하였으나 결국 망인 및 보호자의 거부로 조직검사가 이루어지지 못한점, 검사시행하지 못하였으나 경험적으로 스테로이드와 면역억제제 치료를 병행한점에 비추어 보면 피고병원의 과실 없다. 5)망인의 경우 기관지동맥 색전술의 적응증이 아니고 혈관염에 대한 치료가 필요한 상태였기 때문에 진료를 제대로 했다면 혈관염에 대한 신속한 치료를 받을수 있었음에도 피고병원의 불성실한 진료상 과실로 치료받을 기회를 상실하여 사망하였으므로 손해배상을 주장하는바, 피고병원이 기관지동맥색전술을 시행한 것이 합리적인 범위를 벗어난 진료방법이라고 볼수 없는점, 망인의 대량객혈의 경우 기관지동맥색전술이 응급으로 필요하고 그로인해 대량출혈이 차단된점, 피고병원의 혈관염 진료에 과실이 없는점에 비추어보면 피고병원의 불성실한 치료나 혈관염 치료받을 기회를 상실케 했다고 볼수 없다. (원심기각, 원고 항소 기각) |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
