판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 일반외과 |
| 사건명 | 서울중앙지방법원 2011가합7043 |
| 사건분류 | 처치행위(수술) |
| 성별/나이 | /세 |
| 사건요약 | 십이지장문합부 누출에 의한 복막염으로 사망 |
| 사실관계 | ①망인은 2008.12월경 개인의원에서 실시한 건강검진 결과 십이지장 암이 의심되어, 2008.12.22. 피고병원에서 내시경초음파검사 및 식도·위·십이지장 내시경 검사를 받은 결과 십이지장에 고위험 이형성의 관상선종이 있다는 진단을 받은 후 2008.12.29. 피고병원에 입원함. ②2008.12.31. ⅰ)로봇을 이용하여 십이지장의 병변을 절제하고 봉합사로 봉합하는 십이지장 쐐기절제술, ⅱ)맹장 뒤쪽으로 십이지장까지 올라와 있는 충수돌기를 절제하는 충수돌기절제술, ⅲ)만성 담낭염으로 의심되는 담낭을 절제하는 담낭절제술 등을 시행한 다음, 복부에 작은 절개를 하여 십이지장 문합 부위를 확인하고 T-cell을 도포한 뒤 수술부위에 배액관을 삽입하였다.(1차수술) 위 수술 당시 망인에게 심한 비만, 경증의 유착, 지방간 등의 소견이 관찰됨. ③1차 수술후 실시한 조직병리검사결과, 2.5cm×2cm 크기의 절제한 십이지장 조직은 고위험의 관상융모선종, 6.5cm×3.5cm×2cm 크기로 절제한 담낭조직은 만성 염증이 있는 담석증으로 각 판독됨. ④2009.1.1. 01:00경 망인을 중환자실로 옮기고 인공호흡기 치료 및 비위관을 통한 배액을 시작한 다음, 2009.1.4.까지 경과관찰을 함. ⑤2009.1.4. 흉부x-ray검사결과 흉막삼출소견이 보이고, 산소포화도가 82~92%로 측정, 빈맥 및 호흡곤란 증상 호소하여 흉강천자를 실시한 결과 배액관을 통해 담즙색의 분비물 450cc가 배액됨. ⑥2009.1.5. 흉부CT검사 결과, 문합부 누출 및 감염성 농양 축적으로 인한 복막염의 소견이 관찰되었고, 흉강배액관으로 담즙색의 분비물 440cc, 비위관으로 담즙색의 분비물 960cc, 헤모박으로 담즙색의 분비물 290cc가 각 배액됨. 이에 1차 수술부위 문합부의 누출을 의심하여, 2009.1.5. 중심정맥관, 2009.1.6. pig-tail배액관을 각 삽입하고, 금식 유지, 항생제 및 영양 공급, 2009.1.11.까지 경과관찰함. ⑦2009.1.10. 망인은 어지러움증을 호소하고 실신, 혈압은 90/58, 맥박은 133, 체온은 38.5도, 헤모글로빈 수치는 5.9로 각 측정되고 pig-tail배액관으로 출혈 소견이 보이자, 수혈 실시함. ⑧2009.1.11. 체온이 38도 이상, 비위관으로 담즙색의 분비물 1350cc, 헤모박으로 담즙색의 분비물 115cc, pig-tail배액관으로 담즙색의 분비물 455cc각 각 배액되자, 다음날 CT촬영을 계획함. ⑨2009.1.12. 복부-골반CT검사결과 다발성 농양이 우측 간주위 공간에서 관찰되고, 우측 십이지장 옆 및 결장 후방 부위, 장간막, 양측 하부 후복막에 그 양이 상당히 증가한 것에 비추어 수술 부위의 누출 소견이 확인되자, pig-tail배액관을 추가로 더 삽입함. ⑩2009.1.13. 위장관조영술(UGI)을 실시한 결과 문합부 누출을 확인하고, 2009.1.14. 유문부공치술, 카테터 삽입술, 위공장문합술, 급양공장루, 복강내 세척 및 배액 등을 시행하였는데 (2차 수술), 수술 당시 심한 유착, 췌장의 염증, 0.3cm 크기의 십이지장 문합부 누출을 발견함. 망인의 체온이 높고, 전반적 상태가 불량한 점을 고려하여 항생제를 vancomycin, impienem으로 변경함. ⑪2차 수술후 지속적으로 망인을 치료하였으나, 복수, 흉수 및 저혈압 소견이 지속되던 중 2009.1.23. 14:00경 갑자기 혈압이 179/91에서 98/57로 감소하고, 헤모글로빈 수치가 8.4에서 4로 감소하는 등 급성 대량활동성 출혈 증상이 나타나 장간막동맥 혈관조영술 및 색전술을 2회 실행. 급성 신부전 증상을 치료하기 위하여 지속적인 신대체요법(CRRT)을 시행함. ⑫그러나 2009.2.3. 사망함. 선행사인은 패혈증, 중간선행사인 심폐부전·신부전, 직접사인 심폐정지임. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 원고들은 피고병원에 대하여 1)1차수술 직후부터 수술 부위에 삽입한 헤모박, 비위관 등의 배액관에서 지속적으로 담즙이 누출된 점, 십이지장 수술 문합부위의 누출은 올바른 술식을 시행하였다면 거의 발생하기 어려운 합병증이며 십이지장 수술 이후 발생하는 췌장염은 주로 외상에 의해 발생하는 합병증인 점 등에 비추어, 피고병원이 내벽이 약한 십이지장의 문합 부위에 누출이 발생하지 않게 하고 십이지장 이외의 주변조직, 신경, 혈관 등을 손상시키지 않을 주의의무를 위반하여 1차 수술시 췌장을 손상시켰거나 문합을 불완전하게 한 과실로 인하여 망인이 사망하였다고 주장하나, ①1차 수술 직후부터 십이지장 문합부에서 누출이 발생했다고 볼 증거는 없으며, 고열, 호흡곤란, 흉부X-ray검사결과 흉막삼출액 소견 및 흉부CT검사결과 문합부 누출 의심 소견을 보인 2009.1.4. 내지 2009.1.5. 누출이 발생했을 가능성이 높은 점, ②올바른 술식을 사용할 경우 십이지장 수술 문합 부위의 누출이 발생할 가능성이 거의 없다는 점을 인정할 만한 아무런 증거가 없고 오히려 ⅰ)십이지장은 특정 혈관에 의하여 주로 혈액공급을 받는 것이 아니라 췌장·간·위 등 주위 장기로 혈액을 공급하는 혈관의 분지들에 의해 공동으로 혈액을 공급받는 해부학적 특성으로 인하여, 십이지장 쐐기절제술을 시행하는 과정에서 술기상 과실이 없다고 하더라도 혈액 공급 차질로 인한 문합부 허혈 때문에 누출이 발생할 위험이 있고 ⅱ)십이지장은 전장에 걸쳐 전면만 복막에 덮여 있고 후면은 후복막강 안에 묻혀 있어 십이지장을 복막에서 박리하는 과정에서 췌장을 조작하는 것이 필수적이고, 그 과정에서 췌장 두부 표면에 수술자가 감지하기 어려운 미세한 손상이 발생할수 있으며 ⅲ)망인의 비만 등 환자의 요인도 문합부 누출의 원인이 될수 있다고 인정되는 점 등에 비추어 망인의 십이지장 문합부에 누출이 발생했다는 사실만으로 피고병원의 1차 수술시 내벽이 약한 십이지장의 문합 부위에 누출이 발생하지 않게 하고 십이지장 이외의 주변조직, 신경, 혈관 등을 손상시키지 않은 주의의무를 위반했다고 추정할수 없고 인정할 근거 없다. 2)십이지장 수술환자에게 복통, 열, 복부팽창, 백혈구 증가 소견 등이 발생하면 즉시 X-ray, CT, 상부위장관 조영술 등을 실시하여 적극적으로 진단을 내린 후 수술적 치료를 실시해야 함에도 불구하고, 피고병원은 복통, 열, 백혈구 증가 등 문합부 누출의 소견이 발생한지 13일이 경과한 2009.1.14.에 이르러서야 비로소 2차 수술을 실시하여 적절한 치료를 지연한 과실이 있다고 주장하나, ①십이지장 쐐기절제술 후 문합부 누출이 발생했을 때 그 치료방법으로는 ⅰ)유문부공치술, 카테터삽입술, 위공장문합술, 복강내 세척 및 배액 등 수술적 치료를 하는 방법과 ⅱ)환자를 금식시키고, 영양제·항생제를 투여하며, 배액관을 삽입하여 췌장액 등을 배액을 하는 등 비수술적 치료를 하는 방법이 있는바, 최근에는 중재적 시술이 좋은 결과를 보인다는 보고에 따라 비수술적 치료를 실시하는 경우도 많은 점, ②2009.1.4., 2009.1.5.경 십이지장 문합부위에 누출이 발생했을 가능성이 높으며 피고병원은 2009.1.5.경 십이지장문합부 누출을 의심하고 금식 유지, 비위관 삽입 및 배액, 항생제 투여, 흉막 천자 및 복부 천자를 통한 배액, 수혈 등 비수술적 치료 방법을 시행하면서 약 1주일간 망인의 배액상태 등 경과를 관찰한 것으로 보이는 점, ③2009.1.12. 복부-골반 CT검사결과 및 다음날 위장관 조영술 검사결과 다발성 농양의 양이 증가하는 등 문합부 누출의 증상이 악화된 것을 확인하고, 2009.1.14. 2차 수술을 실시한 점 ④원고가 제출한 증거만으로는 망인이 2009.1.5.경 비수술적 방법의 치료효과를 기대할수 없어 즉시 수술을 시행했어야 할 상태였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없는 점 등에 비추어, 피고병원이 2009.1.5.경 비수술적 방법으로 십이지장 문합부 누출을 치료할수 있다고 판단하고 중재적 시술을 시행한 것이 의사의 재량을 벗어난 진료행위로 잘못이 있다고 보기 어렵다. (청구 기각) |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
