판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 일반외과 |
| 사건명 | 서울중앙지방법원 2012가합43718 |
| 사건분류 | 처치행위(수술) |
| 성별/나이 | /세 |
| 사건요약 | 췌장이식술 후 합병증으로 사망 |
| 사실관계 | ①망인은 이 사건 수술을 받기 약20년전부터 당뇨병으로 진단받아 다른 병원에서 경구 혈당강하제를 처방받아 복용하고 인슐린 펌프를 삽입하는 등 당뇨병 치료를 받아옴. ②망인은 2011.6.23. 수술을 받기 위하여 이식혈관외과에 내원함. 망인 및 보호자에게 췌장단독이식술은 주로 제1형 당뇨병 환자를 대상으로 하고 제2형 당뇨병 환자의 경우 인슐린 치료가 우선임을 설명하였으나 망인 및 보호자는 췌장이식을 요청함. 이에 피고병원 의료진은 국립장기이식관리센터에 망인을 장기이식 대기자로 등록하고 주기적인 외래 진료를 시행함. ③국립장기이식관리센터는 2012.4.4. 망인을 췌장이식 대상자로 통보하였고, 21:00경 수술을 받기 위해 피고병원에 입원함. ④2012.4.5. 04:15경 장기공여자의 췌장과 연결된 십이지장 부위를 수혜자인 망인의 방광에 연결하는 췌장-방광 이식술을 시행함. 이식술을 마치고 췌장의 관류상태를 확인한 결과 양호하였고, 수술부위에 삼출물이나 출혈이 없음을 확인한 후 배액관 2개를 삽입하고 수술을 종료함. ⑤10:18경 망인의 의식은 명료하였고, 활력징후는 정상범위를 유지하고 있었음. 산소마스크로 분당 5리터의 산소 공급, 정맥을 통해 승압제인 도파민과 췌장이식부위의 혈전 예방을 위해 항응고제인 헤파린을 지속 투여, 방광에 유치도뇨관을 삽입하여 소변량을 확인하고, 소변량이 감소할 경우 이뇨제 투여, 혈액응고수치를 2시간마다 확인하면서 혈액검사 결과에 따라 헤파린의 용량을 조절, 자가통증조절장치를 설치하여 통증 조절 ⑥18:26경 구토를 시작하고 수축기혈압이 70mmHg까지 내려가자 생리식염수 500cc를 정맥으로 급속 주입함. ⑦19:00경 혈액검사결과 혈색소 수치가 9.7로 감소하고 혈뇨가 지속되자 19:44경 헤파린 투여를 중단하고 백혈구 제거 적혈구 2유닛을 수혈함. ⑧2012.4.6. 03:00경 혈액검사 결과 혈색소가 10.1로 상승함. 04:00경 헤파린을 다시 투여하고 2시간 간격으로 혈액응고검사를 계속함. ⑨11:00경 정맥을 통한 헤파린 투여를 중단하고 대신 저분자량 항응고제인 크렉산을 12시간 간격으로 피하주사하기로 함. ⑩당시 망인의 의식은 명료한 상태로 활력징후는 정상, 발열 소견 또한 없었으며, 배액관 2개에서도 배출되는 것이 거의 없고, 췌장이식술 후 거부반응을 가장 빨리 알아볼수 있는 소변 내 아밀라제 수치도 만족할 만한 수치를 보이며 특별한 거부반응 지표가 나타나지 않은 채 안정을 유지하고 있었음. ⑪2012.4.7. 09:18경 수술 부위에 설치된 배액관을 통해 혈액양상의 삼출물이 새어나오고, 복부의 통증을 호소하기 시작함. 이에 통증을 조절하기 위해 자가통증조절장치를 다시 달아주고, 마약성 진통제인 데머롤을 투여하였으며, 복부팽만이 있자 복부둘레를 12시간마다 측정하면서 상태를 관찰함. ⑫05:53경 혈액검사 결과 혈색소가 7.2, 혈소판이 83K로 확인되고, 11:43경 혈액검사 결과에서도 혈색소가 5.9, 혈소판이 78K로 확인되자 적혈구 2유닛 및 신선동결혈장 2유닛을 수혈하고 항응고제인 크렉산의 투여를 중단함. 당시 활력징후는 심박동수가 분당 100~120회로 상승하였으나 혈압은 정상범위를 유지하고 있었음. ⑬수혈을 마치고 18:00경 시행한 혈액검사 결과 혈색소가 7.9, 혈소판이 76K로 확인되었고, 적혈구 2유닛을 추가로 수혈함. ⑭2012.4.8. 00:10경 혈액검사 결과 혈색소는 8.6으로 다소 상승하였으나 02:50경 혈액검사 결과 혈색소가 다시 7.9로 감소함. 이에 신선동결혈장 2유닛과 적혈구 2 유닛을 추가로 수혈하였는데, 수혈 도중인 06:14경 혈액검사 결과 혈색소가 7.5이고, 09:45경 혈액검사 결과 혈색소가 8.0으로 확인됨. ⑮13:33경 갑자기 심박동수가 감소하면서 혈압이 떨어지고 의식이 흐려지기 시작함. 승압제의 용량을 증가시키면서 심박동을 촉진시키기 위해 에피네프린과 아트로핀을 사용하였고, 13:44경 기관내삽관을 시행한 후 인공호흡기를 연결하였으며, 지속적으로 응급약물을 투여하면서 수혈을 지속함. |
| 결과 | 청구기각 |
| 법원의 판단 | 원고들은 피고병원에 대하여, 1)수술과정에서 수술부위의 지혈과 문합을 제대로 하지 아니하거나 수술 도구를 잘못 조작하여 수술부위가 아닌 다른 부위를 손상함으로써 출혈을 발생시킨 과실 2)헤파린 등 항응고제 투여를 잘못하여 출혈을 막지 못한 과실 3)2012.4.5. 수술이 종료된 후 망인의 혈압 및 혈색소가 계속 감소하고 심한 복부통증이 있으며 배액관에서 혈액이 배출되는 등 복강 내 출혈을 의심할 수 있었으나 그로부터 3일이 경과한 2012.4.8.까지 출혈의 정확한 부위와 정도를 확인하기 위한 영상의학적 검사를 시행하지 않는 등 수술부위의 출혈을 진단하지 못한 과실 4)2012.4.8. 13:30경 더는 혈압이 유지되지 않고 의식이 떨어지며 자발호흡이 불가능한 상태였으므로 조기에 응급개복술을 시행하여 출혈의 정확한 주위와 정도를 확인하고 지혈조치를 하여야 함에도 17:15경 뒤늦게 응급개복술을 시행한 과실 5)수술전 망인에게 췌장이식수술 이외에 약물치료 등의 다른 치료방법이 있다는 사실 및 이 수술 과정에서 발생하는 출혈로 사망에 이르게 될 수 있다는 등의 부작용을 설명하지 아니한 과실이 있다고 주장하나, 1)①피고병원은 이 수술을 마무리한 후 췌장의 재관류를 시도하였는데 전반적인 출혈은 매우 적었고 췌장의 전장에 걸친 맥박도 잘 만져졌으며 수술 후 특별한 출혈 소견도 보이지 아니하였던 점 ②췌장이식술 중 수술부위의 문합이 불완전하면 췌장에서 분비되는 소화효소로 인하여 복부 전체에 염증이 생기고 복부 조직이 녹는 현장인 자기소화현상이 일어나게 되는데, 응급개복술을 하였으나 위와 같은 증상을 발견하지는 못하였던 점 등에 비추어 보면 수술부위의 지혈과 문합을 제대로 하지 아니하였거나 수술 부위를 잘못 조작하여 수술부위가 아닌 다른 부위를 손상함으로써 출혈을 발생시켰다고 보기는 어려우므로 시술상 과실은 없다. 2)①일반적으로 췌장단독이식술을 시행할 경우 비장을 제거한 후 이식을 하기 때문에 정맥 혈류의 속도가 현저히 떨어져 정맥혈전이 잘 발생하게 되고, 췌장이식 실패의 비면역학적 원인 중 가장 많은 것이 이식된 장기의 혈전이기 때문에 췌장이식술 후 출혈의 위험을 감수하고서라도 항응고제를 사용하여야 하는 점, ②이 수술 직후부터 이식된 췌장이 혈전으로 소실되는 것을 예방하기 위해 항응고제인 헤파린을 정맥으로 투여하였고, 혈액응고검사를 2시간마다 시행하여 검사결과에 따라 헤파린의 용량을 조절하며 상태를 면밀히 관찰하였던 점 ③망인의 혈색소 수치가 감소하자 2012.4.5. 19:40경 헤파린을 중단하고 수혈을 시행하였고, 수혈 결과 혈색소 수치가 다소 회복되자 2012.4.6. 04:00경 다시 헤파린을 투여하였다가 11:00경 헤파린을 중단하고 저분량 항응고제인 크렉산을 12시간 간격으로 피하주사하기로 결정하였으며, 혈색소 수치가 계속 감소하자 2012.4.7. 크렉산 투여도 중단하였던 점 등에 비추어 보면, 피고병원이 망인의 상태를 면밀히 관찰하면서 항응고제의 투여량을 조절하고 상태가 악화되자 항응고제의 투여를 중단한 것은 적절한 조치였던 것으로 보이고, 위와 같은 조치에 특별한 과실이 있었다고 보기 어려우므로 피고병원의 항응고제 투여상 과실은 없다. 3)①췌장단독이식술이 아무런 문제 없이 이루어진 경우이더라도 수술 후 며칠간은 신장실질부나 혈관연결부에서의 출혈, 방광출혈 등으로 혈색소 수치가 감소할 수 있고, 이식수술 후 항응고제인 헤파린 등을 투여하게 되면서 지혈장애가 발생하여 혈색소가 감소할 수도 있어 초기에 일시적으로 출혈이 있더라도 보존적 치료를 먼저 시행하는 경우가 많은 점 ②수술 직후부터 혈뇨가 나타나고 있었으나 이러한 혈뇨는 이식술 후 1-2일 사이에 비교적 흔히 발생할 수 있는 점 ③이식술 이후 환자에게 혈색소 감소가 나타나는 경우 의료진은 환자의 활력징후 이상 유무, 수술 부위의 출혈 유무, 환자의 혈액응고인자 관련검사, 소변량 및 소변 상태 등을 파악해야 하는데, 망인의 경우 혈색소 수치가 감소하는 것과 달리 수술부위에 삽입되어 있던 2개의 배액관에서 많은 양의 혈성분비물이 나오지는 않고 혈압과 소변량도 어느 정도 유지가 되고 있었으며 지속적으로 혈액검사를 실시하고 그 결과에 따라 수혈을 하거나 약물을 조절하였던 점 ④일반적으로 개복술 후 출혈로 혈압저하가 발생할 가능성도 있으나 이는 통증에 의한 쇼크나 펜타닐과 같은 진통제 투여로 발생할 수도 있고, 망인의 혈압이 떨어지자 승압제 투여나 수액의 급속 주입 등을 통해 혈압이 회복되도록 조치한 점 ⑤2012.4.7. 복부 통증을 호소하기 시작하였는데, 일반적으로 췌장이식술 후 수술부위에 통증이 발생할 수 있고, 복부통증을 호소하자 자기통증조절장치를 적용하여 통증을 조절하였던 점 ⑥수술 직후에는 장내 가스 등이 남아 있어 복부 초음파나 조영제를 사용하여야 하는 복부 CT등의 검사는 시행한다고 하여도 그 판독이 제한될 가능성이 있는 점 ⑦2012.4.7. 복강 내에 출혈이 있을 것으로 예상하였던 바, 위와 같은 상황에서 복부 엑스레이나 복부 초음파, 복부CT등의 검사를 시행하는 것은 복강 내에 혈액이 고여 있다는 사실만 확인해 줄 뿐이고 이러한 검사가 출혈을 예방하거나 재수술의 기준이 될 수 없는 점 등에 비추어 보면, 피고병원이 복강내 출혈 부위나 정도를 파악하기 위한 영상의학적 검사를 시행하지 아니하였다는 사실만으로 수술 부위의 출혈을 진단하지 못한 과실이 있다고 단정하기 어려우므로 진단상 과실은 없다. 4)①수술은 인체에 직접적인 침습을 가해야 하는 치료행위로 그 과정 자체로 다량의 출혈이 필수적으로 수반되고 전신마취 등이 필요하므로 활력징후가 안정되지 않은 상태에서 수술을 시행하면 수술 도중 사망의 위험이 더욱 커지기 때문에 환자의 활력징후가 안정된 이후에 응급수술을 시행하여야 하는 점, ②2012.4.8. 13:30경 더는 혈압이 유지되지 않고 의식이 떨어지며 자발호흡이 불가능한 상태가 되자 바로 심폐소생술을 시행하고 응급약물 투여, 기관내삽관 및 인공호흡기 연결 등의 응급조치를 취하였던 점, ③위와 같은 응급조치 결과 15:10경 의식이 다시 돌아오고 활력징후가 확인되기 시작하였고, 이에 활력징후가 확실히 안정될 때까지 수혈을 지속하면서 상태를 관찰하였으며, 17:15경 수술을 견딜 수 있는 상태가 되었다고 보고 망인을 수술실로 옮겨 응급개복술을 시행하였던 점에 비추어 보면, 피고병원이 응급개복술을 지연하였다고 단정하기 어렵고 과실 없다. 5)피고병원이 망인 및 보호자에게 췌장단독이식술은 주로 제1형 당뇨병 환자를 대상으로 하고, 제2형 당뇨병 환자에게도 시행할 수는 있으나 인슐린 치료가 우선임을 설명한 사실이 있고, 대법원 판례상 망인에게 발생한 과다출혈이 피고병원의 시술상 과실이나 항응고제의 투여상 과실로 인한 것이라고 보기 어려운 이상, 피고병원은 이에 대한 설명의무위반의 책임을 부담하지 않는다고 봄이 상당하므로 원고들의 주장 이유 없다. (청구 기각) |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
