판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 일반외과 |
| 사건명 | 서울중앙지방법원 2009가합16822 |
| 사건분류 | 처치행위(수술) |
| 성별/나이 | /세 |
| 사건요약 | 위궤양천공 수술 지연으로 사망 |
| 사실관계 | ①망인은 2008.1.11.경부터 상복부 동통이 있어 위장약을 구입하여 복용하던중 2008.1.14. 18:25경부터 갑자기 상복부 동통이 심해져 19:55경 S병원 응급센터에 내원함. ②복부CT촬영결과 위천공 또는 십이지장궤양 천공이 의심되는 유리공기(free-air)소견이 보여 수술적 처치가 필요할 가능성이 매우 많으나, CT소견에 비해 환자의 증상은 매우 심해 보이지는 않고, 환자의 사정, 병실 사정 등으로 인하여 망인을 피고H병원으로 전원조치하면서 망인에게 `CT상 위천공 또는 십이지장궤양의 천공이 보이며, 응급수술이 필요한 상황입니다. 병실관계로 전원 의뢰 드립니다`라는 내용이 기재된 응급환자 진료의뢰서를 작성하여 줌 ③2008.1.15. 00:30경 피고H병원 응급실에 도착하였고, 당시 혈압 140/80mmHg, 맥박수 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36℃로 혈압이 높은 상태였으며 복통을 호소함. 혈액검사 결과 혈색소 수치는 14.7g/dl(기준치:13.0g/dl~18.0g/dl), 백혈구 수치는 10.7×10∧3/㎕(기준치:3.9~10.8×10∧3/㎕)로 정상이었으나, ESR(적혈구침강속도)이 52mm/h(기준치:0~20mm/h), CRP(C-반응단백거사)가 9.20mg/dl(기준치:0.00~0.30mg/dl)로 증가하여 염증반응을 보이고 있었고, 신체검진상 우측 상복부에 단단한 종괴가 만져졌고, 위내시경 검사상 유문부 링 위에 위궤양 천공이 관찰되었으며, 복부CT상 S병원의 CT와 비교시 유리공기는 더 이상 보이지 않았으나, 장간막 부근에 증가된 음영 소견을 보여 위궤양 천공, 췌장염, 장간막 손상이 의심되는 상황이었다. ④이에 피고H병원 담당의사는 위내시경 검사상 유문부 궤양 천공을 확인하였고, 복강내 장파열에 의한 범발성 복막염이 의심되니 증상제거 및 패혈증으로 진행되는 것을 막기 위해 시험적 개복술이 필요하다는 설명을 함. 그러나 망인은 복통이 줄어들었고 보름 후 하고 있던 일을 마무리하여야 한다며 수술을 거부하고 수술을 받지 않고 치료를 해달라는 요청을 하였고, 이에 의사는 천공된 부위가 자연적으로 막혀 복통이 줄어들었을 가능성을 고려하여 일단 금식과 네티신 주(항생제), 제노세프 주(항생제), 트리젤 주(항원충제), 베스티딘 주(제산제), 로섹 주(제산제), 케토라신 주(진통소염제)등의 약물을 투여하는 보존적 치료를 시행함. 2008.1.16., 2008.1.19. 외출함. ⑤보존적 치료 이후 2008.1.18. 경까지는 만져지는 종괴가 줄어들고 복통이 완화되었고, 2008.1.16.경 백혈구 수치가 8.6×10∧3/㎕, CRP가 8.38mg/dl, 2008.1.18. 백혈구 수치가 12.7×10∧3/㎕, CRP가 3.10mg/dl, 2008.1.21. 백혈구 수치가 12.3×10∧3/㎕, CRP가 1.53mg/dl으로 나타나 백혈구 수치는 큰 변화가 관찰되지 않았으나 CRP가 현저히 감소하는 등 병세가 호전되는 듯한 양상을 보임. 그러나 2008.1.21. 18:00경부터 복통이 다시 심해지고 18:30경 CT촬영결과 유리공기를 동반한 우측 장간막에 증가된 음영이 관찰되어 H병원은 `유문부 궤양 천공으로 인한 범발성 복막염`이라는 진단하에 개복술을 시행함. (수술후 진단은 유문부 궤양 천공으로 인한 출혈을 동반한 후복강 농양이었고, 수술명은 출혈 조절 및 농양배액술) ⑥21:15경 수술을 시작하였는데 횡행결장과 장간막 사이에 딱딱한 덩어리가 만져졌으며, 22:00경 횡행결장 위치에서 농양을 터트렸을 때 피와 함께 출혈이 되어 거즈 팩킹을 하면서 출혈을 조절하였으나 천공 부위를 구분하기 어렵고 주위 조직들이 연약하여 출혈 조절이 되지 않아 보호자에게 현 상황을 설명하고 거즈 팩킹으로 출혈 조절을 한 뒤 2차 확인 수술을 위해 거즈 3장과 테이프 4장을 패킹하여 출혈이 더 이상 되지 않는 것을 확인하고 24:45경 수술을 종료하였고, 위 수술로 생리식염수가 섞인 총 1,800cc의 출혈이 발생하였고, 이에 적혈구농축액 4팩과 신선동결혈장 2팩을 각 수혈함. ⑦이후 중환자실에서 인공호흡기치료를 받다가 2008.1.22. 10:00경 기관삽관된 상태로 피고K병원에 전원함. ⑧12:06경 피고K병원 응급실에 도착하였고, 도착당시 망인은 본인의 의사를 표현할 수 있을 정도로 의식 상태는 명료하였고, 신체검진상 복부 압통과 반발 압통이 있었고, 생체 활력징후는 혈압 117/86mmHg, 맥박수 110회/분, 호흡수 24회/분, 체온 36.9℃로 맥박수와 호흡수가 증가되어 있었으며, 혈액검사상 백혈구 수치는 17.20×10∧3/㎕, CRP는 9.46mg/dl으로 증가 소견을, 혈색소 수치는 12.1g/dl로 감소소견을 보임. 이에 의료진은 복부CT촬영을 한 결과 십이지장 앞쪽과 옆쪽으로 거즈 팩킹이 관찰되고, 공기음영과 혈종의 소견들이 섞여 보이나 활동성 출혈 부위의 소견은 보이지 않았으며, 그 외에 복강내에 다량의 혈종이 관찰되었으나 농양 형성의 소견은 보이지 않음. ⑨2008.1.23. 08:00경 `출혈과 천공을 동반한 급성 십이지장 궤양`이라는 진단하에 개복지혈술을 실시하였고, 횡행결장의 장간막과 그물막으로부터 활동성 출혈이 관찰되어 결찰을 시행하였고, 간 밑과 간 주위에서 다량의 혈종이 관찰되고 십이지장에서부터 췌두부까지 심한 유착, 염증 및 미만성 출혈이 관찰되었으나 천공부위는 확인할 수 없어 비위관을 삽입한 후 공기를 주입하여 공기가 장 밖으로 새어나오지 않음을 확인하여 천공은 이미 막혔을 가능성을 추정하고 10:45경 수술을 종료하고, 중환자실로 옮김. ⑩수술후에는 혈압 134/83mmHg, 맥박수 112회/분, 호흡수 12회/분, 체온 36.6℃, 산소포화도 95%로 안정적이었으나 11:30경부터 수면요법 중임에도 머리를 흔들며 불안정한 증세를 보이기 시작하였고, 이에 중환자실 간호사는 의사에게 망인의 상태를 보고하였고 의사는 구두로 신경안정제(아티반 4mg)을 투여하라는 지시를 함. 11:30경 아티반 4mg을 투여받은 이후에도 진정되지 않고 13:20경에는 산소포화도가 85~88%로 떨어지고, 수축기 혈압이 215mmHg로 나타났으며, 14:00경 체온이 38.1℃로 상승하여 발열증세까지 보임. 이에 중환자실 간호사는 14:00경 다시 전화로 의사에게 상태를 보고하였는데, 의사는 망인의 상태를 직접 관찰하지 않은 채 전화상으로 수면안정제(미다졸람 5mg 정맥주사)를 투여하고, 발열증세에 대해서는 관찰하라는 지시를 하였으며, 22:00경 수축기 혈압이 207mmHg로,맥박수가 134회로 상승하고, 수액주사 중임에도 소변이 시간당 20~30cc정도밖에 나오지 않는 핍뇨 증상이 나타나자 계속 관찰하라는 지시를 함. ⑪2008.1.24. 04:11경 산소포화도가 78~80%로 하락하고, 심박동수가 36회/분으로 하락하였으며, 04:13경에는 심정지가 발생함. 이에 앰부배깅, 에피네프린 및 아트로핀 주사, 혈압상승제 주사, 전기충격기 등의 심폐소생술을 약 30분가량 실시하였고, 04:40경 회복되었으나 저산소증으로 인한 뇌손상을 입은 상태였다. 2008.1.30. 실시한 CT촬영결과 저산소성 뇌손상으로 진단되었고 뇌사 및 식물인간 상태였으며 이후 치료를 받다가 2009.11.24. 선행사인 폐렴, 다발성 피부궤양(욕창), 중간 선행사인 패혈증, 다발성장기부전, 직접사인 심폐부전으로 사망함. |
| 결과 | 청구기각 |
| 법원의 판단 | 원고들은 피고H병원에 대하여, 1)의료진이 2008.1.15.경 위내시경검사로 유문부에 궤양천공이 있다는 사실을 확인하고서도 바로 수술을 시행하지 않고 보존적 치료만 실시하는 등 수술적 치료를 지연함으로써 천공된 부위를 통해 위,십이지장장액 등이 복강 내로 누출되어 범발성 복막염이 발생하였고, 염증이 악화되어 장간막에 농양이 형성되고 십이지장에서부터 췌두부까지 심한 유착과 염증, 미만성 출혈이 발생하는 등 망인의 상태를 악화시킨 과실, 2)수술적 치료 대신 보존적 치료를 선택하였으면 환자에 대한 세심한 관찰과 반복적인 복부진찰, 혈액검사, 상부위장관조영술 및 복부CT검사를 통하여 위궤양천공의 상태변화를 주시함으로써 적절한 수술시점을 결정하였어야 함에도 상부위장관조영술 및 복부CT검사를 전혀 하지 아니한 과실로 수술시점이 지연되었고 결국 망인의 상태가 악화되었다고 주장, 3)농양 등의 조직을 제거할 때 주위 혈관을 다치지 않도록 주의를 기울여 제거하여야 함에도 이를 소홀히 하여 횡행결장의 장간막과 그물막에서 혈관을 손상시켜 다량의 출혈을 야기시켰을 뿐만 아니라 자질부족으로 손상된 혈관을 찾지 못하여 지혈을 완전하게 하지 못하고 거즈 패킹으로 임시조건만 취한 채 수술을 종료함으로써 망인으로 하여금 피고K병원에서 다시 개복술을 받게 하였고, 다량의 출혈이 지속되게 한 과실이 있다고 주장하나, 1)①간호기록지에는 2008.1.15. 00:30경 `의사P가 진료하였고, PT(환자), 모든 검사 refuse하고 상담하길 원함 현재 상태 설명후 수술가능성 및 입원에 대해 recommend하였으나 PT강력히 refuse함`이라고 기재되어 있고, 00:40경 `의사K에게 알리고 다시 한번 PT, PT보호자 설득하였으나 PT 계속 거부함`이라고 기재되어 있으며, 00:55경 `의사K가 진료하였고, 상태 및 예후 설명후 입원 권유함`이라고 기재되어 있는 점, ②S병원 응급센터 의료진은 복부CT촬영결과 위천공 또는 십이지장궤양 천공이 의심되는 유리공기 소견이 보여 수술적 처치가 필요할 가능성이 매우 많으나, CT소견에 비해 환자의 증상은 매우 심해 보이지는 않고, 환자의 사정, 병실 사정등으로 인하여 망인을 피고H병원으로 전원하기로 결정하였던 점 ③진료기록감정촉탁결과 `천공의 경우에는 천공부위로 초기에 흘러나온 위,십이지장액에 의한 화학성 복막염을 보이지만 수 시간 내에 세균성 복막염으로 전환될수 있기 때문에 응급수술을 필요로 하나 드물게 임상적인 복막염 증상이 소멸되고 상부 위장관 조영술에서 누출이 발견되지 않는다면 저절로 천공이 막혔을 가능성이 있으므로 기다릴 수도 있고, 환자가 고령인 경우에는 가능하다면 응급수술보다는 선택 수술을 시행하는 것이 좋은 치료 성적을 기대할수 있고 치료방법은 당시 환자의 상태에 따라 선택할 수 있다고`고 회신하였던 점 ④통상 환자와 보호자가 수술적 처치를 거부하는 경우 의료진은 추후에 발생할 수 있는 합병증이나 후유증에 대해 충분히 설명하고 수술적 치료를 권유하는 외에는 취할 수 있는 특별한 조치는 별로 없는 점 ⑤피고H병원은 망인이 수술을 거부하는 상태였고 증상이 심하지 아니하였으며 천공된 부위가 자연적으로 막혀 복통이 줄어들 가능성도 있다는 점을 고려하여 일단 입원시켜 보존적인 치료를 하기로 결정하였던 점 등에 비추어 볼 때, 망인에게 발생한 유문부에 궤양천공의 수술이 지연된 것은 피고H병원에 대한 환자로서의 협력의무를 이행하지 아니함으로써 발생한 것일뿐 그 지연이 의료진의 과실로 인한 것이라고 보기 어렵다. 2)피고H병원 의료진으로서는 수술을 거부하는 망인에 대하여 부득이하게 보존적인 치료를 선택하였다 하더라도 유문부 궤양 천공시 치료의 원칙은 수술이고 위천공으로 인한 복막염의 위험이 매우 큰 점 등을 고려하여 환자의 상태에 대한 세밀한 추적검사를 통하여 상태가 악화되는 기미가 있으면 환자에게 이를 알리고 즉시 수술적인 치료를 권유하여야할 의무가 있다 할 것이다. 2008.1.15.부터 백혈구와 CRP수치 변화는 앞과 같고 2008.1.16., 2008.1.19. 외출을 하기까지 한 사실, 2008.1.18. 복부CT촬영과 위장관조영술을 일주일 뒤에 하기로 계획하였으나 망인이 복부통증을 호소한 2008.1.21. 복부CT촬영하였는데 S병원에서 2008.1.14. 촬영한 것과 별다른 차이가 없었던 사실을 인정할수 있다. 이에 의료진이 2008.1.15.부터 2008.1.21.사이 어느 시점에서 복부CT촬영과 위장관조영술을 시행하지 않았다는 사실만으로 망인에 대한 관찰 및 관리의무를 소홀히 한 과실이 있다고 단정할수 없다. 3)위천공으로 인한 범발성 복막염 시술을 시행할 당시 천공 발생부위와 그 주변으로 농양과 조직 염증이 심한 상태로 괴사 소견을 보였고, 이에 피가 섞인 채 고여 있는 고름과 오래 진행된 염증으로 인하여 괴사된 조직을 제거하면서 천공부위를 찾으려고 노력하였고, 그 과정에서 출혈이 발생한 것으로 출혈원인은 불분명한 점, 이에 거즈 패킹을 하면서 출혈부위를 찾아 지혈을 하려고 하였으나 출혈 부위 주변에 피고름이 차있고 주변 조직이 괴사되어 연약한 상태라 출혈부위를 찾을 수 없어 거즈패킹으로 압박지혈을 한 후 출혈이 더 이상 되지 않는 것을 확인하고 복부봉합을 하였던 점, 예기치 않은 출혈로 지혈 수술이 어려운 경우 최종적으로 거즈패킹을 이용한 지혈을 하는데 이러한 경우 거즈를 제거하고 지혈을 위한 재수술은 48시간에서 72시간 후에 하게 되는 점, 위 수술후 혈색소 수치는 12.9g/dl이었고, 2008.1.22. 12:06경 피고K병원 응급실에 도착하였을 때의 혈색소 수치는 12.1g/dl로 혈색소 수치가 10.0g/dl이상을 유지하고 있어 지속적으로 대량의 출혈이 발생하고 있었다고 보기는 어려운 점, 망인의 아들에게 출혈부위에 대한 재출혈 가능성과 근본적인 지혈을 위해서 2차 수술이 필요하다는 것을 설명하고 3차병원에서 수술할 것을 권유한 후 망인을 피고K병원으로 전원조치하였던 점, 진료기록감정촉탁결과 `농양 주변의 혈관이 파괴되어 출혈하거나 농양이 혈관을 포함하고 있는 상태에서 수술 도중 해부학적 구조가 불분명한 상태에서 혈관의 손상을 받거나 농양 내에서 혈관이 파괴되어 혈종이 고여 있는 경우 농양을 터트리면 출혈할 가능성이 존재하지만 정확한 출혈의 원인을 파악하기 어렵고, 모든 실혈이 장간막 혈관 손상으로 인한 것은 아닌 것으로 생각되며, 망인과 같이 조직이 괴사되고 주위 조직이 유착되었으며 염증 등이 심하여 해부학적 구조가 불분명한 상태에서 가복수술을 시행하는 경우 출혈의 가능성이 높아질 수 있다`고 회신한 점 등에 비추어 볼 때, 피고H병원이 주의의무를 소홀히 하여 망인의 혈관을 손상시켰다거나 자질부족으로 손상된 혈관을 찾지 못하여 2차 개복술을 받게 하고 다량의 출혈을 지속적으로 발생시킨 과실이 있다고 인정하기 부족하다. 원고들은 피고K병원에 대하여, 1)전원되기 전 H병원에서 발생한 출혈로 인하여 혈전에 의한 색전증 발생 가능성이 높은 상태였음에도 지혈 수술을 전,후하여 이를 예방하기 위한 조치를 취하지 아니한 과실이 있다고 주장하나 원고들이 제출한 증거만으로는 색전증이 발생하였다는 점을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 2)2008.1.23. 10:45경 수술이 종료된 이후 11:30경부터 지속적으로 불안정한 증세를 보이고, 혈압상승, 발열, 산소포화도 저하, 핍뇨 등의 이상증세를 보였음에도 피고병원은 망인을 직접 관찰하지도 않은 채 전화로 진정제 또는 수면안정제만 투여하도록 지시하고, 그 원인을 알아보기 위한 혈액검사, 흉부방사선촬영, 심전도 등 진단적 검사를 시행하지 아니하여 심정지 및 저산소성 뇌손상을 발생시킨 과실이 있다고 주장하나, 수술당일 망인에게 나타났던 불안정 상태, 혈압상승, 발열, 산소포화도 저하, 핍뇨 등은 일반적으로 개복 수술후 대부분의 환자에게 나타날 수 있는 소견들로 수술후 대부분의 환자는 불안정하고 통증으로 인해 혈압이 오르고 맥박이 빨라지며 소변량이 줄게 되는데 이는 수술시 발생하는 출혈뿐 아니라 수술 후 분비되는 스트레스 호르몬에 기인하는 점, 피고병원은 망인의 통증으로 인한 불안 및 혈압상승에 대해서는 진정제와 진통제를 사용하여 통증을 조절하고 수액을 투여하여 소변량을 조절하였으며, 호흡은 기계호흡을 통해 산소를 투여하였던 점, 수술 후 중환자실에서 집중 감시하였고 산소포화도, 혈압, 맥박, 심전도를 실시간으로 체크하였으며 수술 후 수액요법, 항생제 요법, 혈액검사 등을 시행하였던 점, 망인에게 나타난 갑작스런 심정지는 위험도가 높은 환자에게서 예측할 수 없는 순간에 발생하는 것으로 피고병원은 심정지 상황에서 즉각적인 응급조치를 취하였던 점 등에 비추어 볼 때 피고병원이 망인에 대한 지혈수술 후 경과관찰을 소홀히 하여 망인에게 심정지 및 저산소성 뇌손상을 발생시켰다는 점을 인정하기 부족하다. (청구 기각) |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
