판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 일반외과 |
| 사건명 | 서울고등법원 2004나16091 |
| 사건분류 | 처치행위(수술) |
| 성별/나이 | 여/21세 |
| 사건요약 | 갑상선기능항진증 수술후 뇌경색 발생(좌부전마비, 언어장애) |
| 사실관계 | ①원고는 1999.1.28. 목이 붓고, 더위를 견디기 힘들다는 이유로 피고병원에 내원하였는데, 당시 신체검사상 갑상선비대와 경도의 안구돌출증이 있고, 초음파 검사상 갑상선비대 및 혈류량 증가의 소견이 있으며, 갑상선기능검사상 타이로닌(T3) 824.0㎍/㎗(정상치 80-200), 타이록신(T4) 29.9㎍/㎗ (정상치 5-12), 갑상선자극호르몬(TSH) 0.01μIU/㎖(정상치 0.4-6.5)로 측정되어 갑상선 기능항진증으로 진단 받음. ②원고는 프로필티오우라실(PTU)과 인데랄 등으로 치료받고 1999.2.25. 갑상선기능검사상 T3 306.1㎍/㎗, T4 14.3㎍/㎗, TSH 0.01μIU/㎖로 호전된 상태에서 1999.3.11. 14일치 약을 처방받은 후 다른 병원에서 계속 치료받음. ③원고는 2000.5.31. 심계항진, 불규칙한 생리, 손가락 떨림, 더위를 견디기 힘들다는 등의 증상을 이유로 피고병원에 다시 내원하였는데, 당시 시행한 갑상선기능검사상 T3 315.37㎍/㎗, T4 19.1㎍/㎗, TSH 0.01μIU/㎖로 측정되고, 초음파검사상 갑상선으로 가는 혈류는 감소하였으나 결절의 윤곽은 뚜렷하진 소견을 보여 갑상선기능항진증이 재발한 것으로 진단받음. ④원고는 기존 처방 외에 메치마졸을 추가로 처방받았고, 2000.8.30. 시행한 갑상선기능검사상 T3 122.7㎍/㎗, T4 8.7㎍/㎗, TSH 0.01μIU/㎖, 2000.10.16. 시행한 갑상선기능검사상 T3 88.0㎍/㎗, T4 5.2㎍/㎗, TSH 0.04μIU/㎖으로 호전되어 약용량을 줄였으나, 2000.12.20. 시행한 갑상선기능검사상 T3 137.12㎍/㎗, T4 5.6㎍/㎗, TSH 0.90μIU/㎖로 악화된 소견을 보여 향후 수술적 치료를 하기로 한 후, 7일간의 약을 처방받음. ⑤원고는 2000.12.26. 수술을 위해 피고병원에 입원함. 당시 시행한 혈액응고검사상 출혈시간(BT)은 3분(정상치 1-4), 프로트롬빈시간(PT)12.3초(정상치0-14), 활성화부분트롬보플라스틴시간(aPTT)23초(정상치 22- 35)로 정상적인 혈액응고 소견을 보였으나, 당시 생리중이어서 출혈성 경향이 증가할 수 있다는 판단하에 수술을 늦추기로 하고 2000.12.27. 퇴원함. ⑥피고병원 의료진은 2000.12.30. 갑상선기능항진증이 재발할 수도 있고, 출혈이나 염증이 발생하거나 목소리가 변하거나 손발이 저리는 증상이 나타나는 등의 합병증이 발생할 수 있다는 점을 설명한 후, 19:10경부터 전신마취를 시작하여 11:40경까지 우측 갑상선 전적출술, 좌측 갑상선 아전적출술을 시행하였는데, 수술 도중 수혈은 없었고, 주입된 수액은 5% 덱스트로스 수액 1ℓ외에는 없었다. ⑦12:10경까지 회복실에서 치료 및 경과관찰을 한후 12:50경 일반병실로 옮겼는데, 당시 의식은 명료하였고, 오한과 수술부위 통증 외에 특별한 호소는 없었으며, 활력징후는 혈압 140/80mmHg, 맥박 72회/분, 호흡수 20회/분으로 정상적인 소견을 보임 ⑧15:20경 두통 및 어지럼증을 호소하였으나 활력징후는 혈압 110/60mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 20회/분으로서 정상이었고, 20:00경 두통, 어지럼증 외에 왼쪽 팔과 다리에 저린감을 호소하였으나 수술부위의 분비물이 없었고 활력징후도 혈압 110/70mmHg, 맥박 75회/분, 호흡수 20회/분으로서 정상이었으며 호흡곤란은 없었다 ⑨21:45경 호흡곤란을 호소하여 당직의사는 상태를 확인한 결과 수술 부위에 부종이 있어 21:50경 중환자실로 옮기면서 앰부백으로 산소공급 및 인공호흡을 시행하였고 아울러 퇴근한 주치의에게 원고의 상태에 대하여 보고를 하였으며 22:10경 기관내삽관을 실시하였으나 실패하여 계속 앰부백으로 산소공급 및 인공호흡을 실시함. ⑩연락을 받고 즉시 피고병원으로 복귀한 주치의는 22:21경 다시 기관내삽관을 실시하였으나 실패하였고, 앰부백으로 산소공급 및 인공호흡을 하면서 수술실로 옮겨 22:45경부터 24:00까지 혈종제거술을 시행하여 수술 부위에서 70-80cc정도의 혈종을 제거하였으나 2000.12.31. 00:25경 중환자실로 옮겼는데, 의식은 혼수상태, 혈압 160/90mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 20회/분이었으며, 06:00경에는 의식상태가 혼미상태에 간간이 눈을 뜨기는 했으나 초점이 없는 상태였고, 10:00경 신경과와 협진하여 의식장애치료제, 뇌부종치료제, 뇌대사활성제, 항경련제 등을 투약함. ⑪2000.12.30. 22:10경 실시한 동맥혈가스분석(ABGA)검사상 수소이온농도(pH)는 6.812(정상치 7.35-7.45), 산소분압(PaO2)은 32mmHg(정상치 80-100), 이산화탄소분압(PCO2)은 113mmHg(정상치 35-45), 산소포화도(SaO2)는 25.6%로서 중증의 호흡부전 및 중증의 저산소증 상태였고, 22:26경 실시한 동맥혈가스분석 검사상 수소이온농도는 6.827, 산소분압은 115.6mmHg, 이산화탄소분압은 91.7mmHg, 산소포화도는 92.2%로서 산소포화도가 많이 올라갔고, 산소분압이 많이 교정되어 정상치가 되었으나 이산화탄소분압이 여전히 정상치보다 많이 올라가 있어 폐에서의 환기가 제대로 이루어지지 않고 있는 상태였다. ⑫2001.1.2. 19:10경 S병원으로 전원되었는데, 당시 의식은 혼미상태, 가끔씩 갑작스런 과격한 행동을 하였으며, 기관삽관 상태였고, 청색증은 없는 상태, S병원에서 계속치료받았으나 현재 좌부전마비 및 언어장애 등의 증상을 보이고 있다. ⑬2001.1.2. 시행한 뇌CT검사상 양측 중대뇌동맥 영역에 급성 뇌경색의 소견이 관찰되었고, 2001.1.9. S병원에서 시행한 뇌MRI검사상 양측 중대뇌동맥 영역에 아급성 시기의 경색 소견과 뇌량 부분에 국소적인 병변을 보였으며, 뇌MR angio검사상 양측 중대뇌동맥의 근위부와 중간부에 국소협착된 소견을 보임. |
| 결과 | 청구기각 |
| 법원의 판단 | 원고들은 피고병원에 대하여, 1)수술 후 수술부위의 부종이나 혈종의 발생을 줄이기 위하여는 ①수술시 출혈 및 조직손상을 가급적 줄이고 수술시간을 짧게 해야 하고, 결찰 및 지혈에 관한 세심한 술기가 요구되며, ②수술 부위에 혈액이 고이지 않도록 배액관을 설치해야 하는데, 피고병원은 이러한 의무를 이행하지 않았다고 주장하나, ①증거만으로 혈종이 피고병원의 과실로 인하여 발생하였음을 인정하기 부족하고 (원고들은 각서의 작성경위에 대하여 피고병원이 과실로 인하여 혈종이 발생하였음을 인정하여 작성한 것이라고 주장하나, 이는 대부분 환자나 환자 가족들의 강요 내지는 권유에 의해 작성되었고, S병원 전원당시 강요에 의해 급하게 추가된 점), 달리 이를 인정할 증거가 없으며 (수술에 소요된 2시간 30분의 시간이 통상의 수술에 비하여 지나치게 길다거나, 과도한 출혈을 하였음에도 수술 도중 수혈을 전혀 하지 않고 수액도 1ℓ이내만 투여한 상태에서 활력징후가 안정되어 있을수 있다거나, 피고병원이 원고에게 과도한 조직손상을 일으켰다는 점 등을 인정할 증거가 없다), 의료진의 과실 없이도 전체 수술 환자 중 5%까지도 혈종이 발생할 수 있다는 점에 비추어 혈종의 발생사실만으로 피고병원의 과실을 추정할 수도 없다 할것이므로 원고들의 주장 이유 없다. ②배액관을 삽입하지 않았으나, 갑상선적출술 수술을 할 경우 수술부위에서 혈종이 발생하지 않도록 하기 위하여는 수술 후 출혈 부위의 세심한 관찰과 결찰을 요하고 또한 배액관을 설치하여야 한다는 취지로 사실조회결과 회신되었으나, 이 내용이 모든 갑상선적출술 후 반드시 배액관을 삽입해야 한다는 취지로 보기 어렵고, 달리 갑상선 적출술 후 반드시 배액관을 삽입하여야 한다는 점을 인정할 증거가 없으며, 오히려 갑상선 적출술 후의 혈종의 발생을 예방하기 위하여 배액관을 삽입하는 것은 혈종의 발생률을 감소시키지 못할 뿐 아니라 창상감염의 가능성을 증가시키므로 선택적인 환자에서만 적용하여야 하는점, 갑상선기능항진증 환자는 출혈경향이 심한데 원고의 경우, 갑상선적출술 수술 도중 수혈이나 다량의 수액의 투여가 없었고 수술 부위 전체적으로 혈종이 있고 특정 출혈 부위가 발견되지 않아 특별한 출혈 동맥 없이 피가 배어나와 생긴 혈종일 가능성이 상대적으로 크다는 점 등에 비추어 갑상선 적출술 수술 당시 지혈이 잘된 것을 보이고, 따라서 원고의 경우 배액관 삽입이 요구되는 상태에 있었던 것으로 보기는 어렵다는 점, 배액관을 삽입하는 경우 목에 더 큰 수술반흔이 남게 되는데 원고의 경우 당시 만 21세의 젊은 여상으로서 목에 큰 흉터가 남는 경우 상당한 정신적 고통 등을 줄수도 있는 점 등에 비추어 보면, 피고병원의 과실은 없다. 2)수술부위인 목 부분에 발생한 혈종이 기관을 압박하여 호흡곤란을 야기하고 아울러 혈종이 경동맥을 압박하여 혈류장애를 일으킴으로써 뇌에 산소공급을 방해하여 저산소성 뇌손상을 가져왔으며 이러한 저산소성 뇌손상으로 인하여 뇌경색이 발생하게 된 것인데, 피고병원은 ①출혈 내지는 출혈에 의한 혈종 발생을 진단하기 위하여 필요한 수술 후 일반혈액검사 등 기본적인 검사를 시행하지 아니하였고, ②2000.12.30. 15:20경 두통, 현기증을 호소하였고, 16:00경 목부위에 피멍이 들면서 얼굴 및 목부위가 붓기 시작하여 숨소리가 가빠졌으며, 19:00경에는 위 증상이 더욱 심해졌고, 20:00경에는 두통, 현기증 외에 좌측 상지 및 하지의 저린감을 호소하였고, 21:45경 수술부위에 부종이 관찰되며 호흡곤란을 호소하는 등 출혈에 기한 증상이 발생하였음에도 피고병원은 15:20부터 21:50까지 어떠한 조치도 취하지 않는 등 혈종을 뒤늦게 진단한 잘못이 있다고 주장하나, ①수술 도중 수혈을 요하지 않을 정도로 출혈이 심하지 않았던 수술을 종료한 후 바로 일반혈액검사를 시행하여야 한다거나 일반혈액검사를 통하여 출혈 내지는 출혈에 따른 혈종의 발생 여부를 예견할 수 있다는 점을 인정할 만한 아무런 증거가 없고, ②2000.12.30. 16:00경 목부위에 피멍이 들면서 얼굴 및 목 부위가 붓기 시작하여 숨소리가 가빠졌고, 19:00경에는 위 증상이 더욱 심해졌으며, 피고병원은 15:20부터 21:50까지 원고를 방치하였다는 점에 부합하는 듯한 증거로 간병일지의 기재와 원고 본인 신문결과가 있으나, 갑상선 적출술 시행후 호흡부전에 대비하기 위하여 수술 직후는 10분, 30분, 1시간 간격, 나중에는 4시간 간격으로 환자를 관찰하여야 하는데 피고병원은 11:40에 수술을 끝낸 후 12:10경까지 회복실에서 치료 및 경과관찰을 한 후 12:50경 일반 병실로 옮긴 사실, 이후 15:20과 20:00에 원고의 상태를 관찰한 사실, 20:00경 저린감을 호소하자 상태를 살펴보았는데 수술부위의 분비물이나 호흡곤란이 없었던 사실, 21:45경 호흡곤란을 호소하여 수술 부위의 부종을 발견하고 21:50경 중환자실로 옮기면서 앰부백으로 산소를 공급하는 등의 조치를 취하였던 사실 등에 비추어 증거와 원고 본인의 신문결과는 믿기 어렵고, 달리 원고가 호흡곤란을 호소한 21:45경 이전에 호흡곤란 등 출혈에 기한 증상이 발생하였음에도 피고병원이 아무런 조치도 취하지 않았다는 점을 인정할 만한 증거가 없으며, 오히려 수술 후의 원고에 대한 관찰 및 혈종을 조기발견하기 위해서는 수술부위가 부어오르는 등의 외관적인 변화보다 저산소증에 의한 빈맥, 다한증, 불안감 등의 증상을 보이는 경우 혈종을 의심하여야 하는데, 수술후 12:50경, 15:20경, 20:00경 측정한 맥박수나 호흡수가 모두 정상적 소견으로 빈맥 증상이 나타나지 아니하였고, 진료기록부나 간호일지 등에 다한증 등의 증상이 나타났다는 점에 대한 기재가 없고, 우너고의 어머니가 작성하였다는 간병일지에도 이에 대한 기재가 없는 점 등에 비추어 보면, 피고병원은 원고에 대하여 수술 후 요구되는 조치 및 관찰을 하다가 원고에게 호흡곤란이 발생하자 즉시 수술부위의 부종을 발견한 것으로 보이므로, 따라서 피고병원의 잘못이 없다. (원고들은 수술부위인 목 부분에 발생한 혈종이 기관을 압박하여 호흡곤란을 야기하고 아울러 혈종이 경동맥을 압박하여 혈류장애를 일으킴으로써 뇌에 산소공급을 방해하여 저산소성 뇌손상을 가져왔으며 이러한 저산소성 뇌손상이 원고의 뇌경색의 원인이 되었다고 주장하는바, 수술 후 지연성 출혈 및 이로 인한 혈종이 생겼고, 혈종 및 혈종으로 인한 부종이 기관을 압박하여 호흡곤란이 발생하여 저산소증에 노출되어 저산소성 뇌손상이 발생한 사실은 인정된다. 나아가 원고들 주장과 같이 혈종이 경동맥을 압박하여 혈류장애를 일으켜 뇌에 산소공급이 방해가 되었는지 여부에 대하여는, 원고의 목에 생긴 80 내지 80cc의 혈종이 경동맥의 압박으로 인한 뇌혈류 순환에 장애가 올 정도의 압력까지 도달하기는 어려운점, 원고의 뇌CT, 뇌MRI, 뇌MR angio결과는 양측 중대뇌동맥의 근위부와 중간부에 국소협착된 소견과 협착된 혈관영역에 해당하는 양측 중대뇌동맥 영역에 뇌경색이 발생한 소견을 보이고 있는 점등에 비추어 보면 혈종이 경동맥을 압박하여 혈류장애를 일으켰다기 보다는 혈관의 국소 협착이 양측 중대뇌동맥 영역의 국소적 허혈을 가져와 호흡곤란에 의해 저산소성 뇌손상을 가져올 수 있는 증상보다 훨씬 심각한 현재의 증상이 야기된 것으로 보인다.) 3)당직의사는 혈종 및 부종에 의한 기도 압박에 의하여 호흡곤란이 발생하자 산소를 공급하기 위하여 기관내삽관을 두차례나 시도하다 실패하였고, 기관내삽관이 실패하자 혈종제거수술을 실시하였는데, 혈종 및 부종이 있는 경우 기도확보 및 기관내삽관이 어려우므로 우선적으로 응급혈종제거술을 실시하여 기도를 확보한 후 산소를 공급하여야 함에도 이러한 조치를 실시하지 않아 장기간 저산소증에 빠지게 하였다고 주장하나, 기관내삽관은 산소공급의 한 방법으로서 기관내삽관의 실패가 기도확보의 실패를 의미하는 것은 아니며 기관내삽관이 안되면 앰부백을 통하여 산소공급을 할수도 있는 점, 당직의사 및 주치의가 계속 앰부백으로 산소공급 및 인공호흡을 시행하였는데 22:10경 시행한 동맥혈가스분석 검사결과와 22:26경 시행한 동맥혈가스분석 검사결과를 비교하면 산소분압이 교정되어 정상치에 이르렀고 산소포화도가 90%이상으로 올라간 점, 혈종이나 조직 부종에 의한 호흡곤란이 온 경우 일단 기도확보를 한 후 앰부백, 기관내삽관 등으로 산소투여를 하면서 혈종 및 부종 부위를 제거하여야 하는 점 등에 비추어 보면 기관 부종이나 혈종이 있는 경우 기관내삽관이 실패할 가능성이 있는 상황에서 바로 응급혈종제거술을 실시하지 않고 기관내삽관을 시도하였고, 그 기관내삽관이 실패한 이후에 혈종제거술을 시행한 피고병원의 응급처치에 어떤 잘못이 있다고 보기 어렵고, 당시 원고의 상태가 기관내삽관이나 앰부백을 통한 산소공급 등의 조치 없이 응급혈종제거술을 우선적으로 실시하여야 할 상태에 있었음을 인정할 증거도 없으므로 원고들의 주장 이유 없다. (청구 기각) |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
