판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 일반외과 |
| 사건명 | 인천지방법원 2009가합12418 |
| 사건분류 | 처치행위(수술) |
| 성별/나이 | /세 |
| 사건요약 | 췌장,담관암 진단하 휘플씨 수술 후 가성동맥류, 출혈 등 합병증으로 사망 |
| 사실관계 | ①망인은 2009.5월경 황달증상으로 집 근처의 개인병원에서 간기능 검사를 받았는데 이상소견(AST/ALT:162/165, 황달수치:8.0)이 나오자, 2009.5.13. 피고병원의 소화기내과에 내원하여 복부CT검사를 받음. 검사 결과 이자의 머리부분에서 직경 약 6cm의 덩어리 병변이 확인되었다는 말을 듣고 정밀검사를 받기 위해 입원함. ②2009.5.14. 내시경 초음파 검사상 담낭과 담관에 돌이 있었고 담관이 확장된 상태, 이자의 갈고리돌기 부분에 직경 3cm크기의 주변과 경계가 불명확한 덩어리 병변 확인됨. 피고병원은 위 검사결과에 대해 종양보다는 단순 염증과 관련된 병변일 가능성이 높은 것으로 판단함. ③2009.5.15. 내시경적역행이자쓸개조영술(ERCP)검사시행, 그 결과 담관의 원위부에서 담낭관에 이르기까지 협착증세가 나타났고, 담관의 근위부는 확장된 상태이었으며, 담관 내에는 담즙 찌꺼기 및 작은 돌들이 있었다. ④담관 협착부위 일부에 대한 병리조직검사 시행. 협착부위에 6cm길이의 플라스틱 스텐트를 삽입함. 위 조직검사 결과 괴사성 물질을 동반한 궤양, 만성 활동성 염증 소견이 있었으나, 악성종양 세포는 발견되지 않음. 추가적인 내시경적역행이자쓸개조영술(ERCP) 및 혈청 내 IgG/IgG4의 함량 검사 일정을 7일 후로 계획함. ⑤2009.5.20. 자기공명체관조영술(MRCP)을 시행하여 담관벽 두께가 두꺼워지고 림프절들의 크기가 비대해진 것을 확인한후, 위 결과를 바탕으로 담관에 악성종양이 있고 주변 림프절로 위 종양이 전이되었을 가능성이 있다고 판단함. ⑥그 동안 모든 검사결과를 종합하여 망인의 상태를 이자의 머리부위 종양, 담관암, 담낭 및 담관 내 결석 등으로 결론 내리고 이전에 계획했던 추가 검사일정을 모두 취소함. 그러나 망인의 상태가 양성 병변에 그칠 가능성도 있다고 판단하여, 2009.5.23. 망인의 처에게 `이 단계에서 선택할 방법은 2-3개월 정도 경과를 관찰하거나 수술을 통해 진단을 명확히 하면서 치료적 절제를 하는 것이다. 수술을 받지 않고 수개월 경과관찰후 다시 검사해 볼수도 있으나 만일 악성종양이 있다면 수개월 사이에 종양이 진행될 수 있다`고 설명하였고, 이에 망인의 처는 수술을 받기로 함. ⑦망인은 2009.5.27. 수술을 위해 피고병원 외과로 다시 입원하였고, 수술 전 검사에서 혈청 총빌리루빈 수치는 1.4mg/dl, 직접 빌리루빈 수치는 0.98mg/dl, 간기능효소 중 AST는 35, ALT는 38, ALP는 268, 감마 GT는 660, 혈액 요소질소 수치는 16.5mg/100ml, 크레아틴 수치는 0.9, 혈색소 수치는 13.3g/dL, 백혈구 수는 9,740개/μL, 혈소판 수가 272,000개/㎣이었다. ⑧2009.5.28. 06:30경부터 18:45경까지 휘플씨 수술(Whipple`s operation)을 시행하였고, 수술 도중 담관절제연과 이자 절제연으로 동결절편 병리검사를 함. 검사 결과 이자에 종양은 없었고 다만 이자 주위 림프절 일부와 담관이 확장되어 있었으며, 담관의 벽은 두꺼워져 있었고, 담낭관 안에는 고름이 차 있었음. ⑨이 수술로 적출된 장기조직은 위 일부(크기 11.0cm×7.0cm), 작은 창자 일부(길이 39cm), 이자 일부(크기 8.0cm×4.5cm×4.5cm), 담낭 일부(크기 10.0cm×6.0cm), 담낭관 일부(길이 1.5cm), 담관(길이 5.6cm), 간관(길이 1.8cm), 위의 절제연 조직, 담관 절제연 조직(1.2cm×0.2cm), 이자 절제연 조직(0.3cm×0.1cm×0.1cm), 위의 큰굽이 림프절 12개, 위의 작은 굽이 림프절 6개, 이자 주위 림프절 21개, 담낭관 주위 림프절 14개, 복강림프절 1개, 대동맥주위 림프절 1개 등임. ⑩수술로 제거된 장기조직에 대해 현미경 병리검사를 시행하였는데, 그 결과 담관에서의 만성 염증 및 그에 따른 림프절 확장이 확인되었고 담낭에 0.8cm크기의 용종이 있었으나, 악성종양은 발견되지 않음. ⑪수술을 마치고 21:00경 병실로 옮겨졌는데, 당시 중심정맥압은 7mmHg이었고 22:00경 혈압은 128/88mmHg, 심박수는 141회/분, 호흡수는 25회/분, 체온은 37.2도임. 2009.5.29. 05:00경 호흡수가 35회 이상으로 증가하였고 빈맥 증상 보임. ⑫2009.5.30. 05:00경 호흡수가 50회/분으로 증가하여 호흡곤란을 겪었고, 16:10경 혈색소 수치가 8.7g/dL로 떨어졌으며, 23:00경 전신부종이 생김. 23:15경 기관삽관을 시행하였고 인공호흡기를 부착함. ⑬2009.5.31. 00:00경 이뇨제를 투여하기 시작하였고, 07:00경 신체 자발 움직임이 없어지고 15:00경 혈색소 수치가 7.5ng/dL, 혈소판 수치가 22,000개/㎣으로 감소하자, 수혈을 시작함. ⑭2009.6.2. 11:00경 수축기혈압이 80mmHg정도로 떨어지자 이뇨제 투여를 중단하였고, 20:20경 승압제를 투여하면서 수혈을 함. 그 무렵 고열에 시달렸고, 백혈구 수치가 21,000개/μL이상으로 상승함. ⑮2009.6.9. 06:00경 수술부위 배액관 및 튜브로 흘러나오는 혈액의 양이 갑자기 증가하고 중심정맥압이 1mmHg로 떨어졌으며 혈압은 48/30mmHg으로 저하되고 심박수가 120~140회/분으로 증가하는 등의 순환혈액량 감소 쇼크(1차)증세를 보임. 이에 복부CT검사를 하고, 그 결과 가성 동맥류 상태에 있음을 확인함. 09:10경부터 09:56경까지 혈관조영술을 통해 비장동맥 근위부에서 출혈을 확인하였고 15개의 미세코일을 이용하여 출혈부위에 색전술(1차)을 시행함. 색전술 이후 혈압은 83/35mmHg로 상승하고 산소포화도는 98%로 유지되는 등으로 상태가 어느 정도 호전됨. |
| 결과 | 청구기각 |
| 법원의 판단 | 원고들은 피고병원에 대하여, 1)내시경적 초음파, 내시경역행췌담관조영술(ERCP) 및 병리조직검사 결과 췌두부의 만성 염증 소견이 보였을 뿐이므로, 자기공명체관조영술(MRCP)의 결과 종양 소견으로 나왔다고 하더라도 세침흡인병리조직검사를 시행하거나 시간적 간격을 두고 추가적인 ERCP, CT, MRI를 시행하는 등으로 더욱 정확한 진단을 위한 노력을 기울였어야 했다. 그럼에도 피고병원은 이러한 노력을 기울이지 않은 채 만연히 담관암을 앓고 있는 것으로 오진하여, 광범위한 장기절제술인 수술을 시행하였고, 그 결과 수술의 합병증으로 사망하였다고 주장 2)수술 도중 시행된 동결절편검사 결과 췌장부위에 만성 염증이 있는 것으로 확인되었으므로, 수술을 중단하고 배농술을 통한 배액과 항생제 처치 등 내과적 처치를 우선적으로 시행하였어야 함에도 무리하게 위 수술을 강행하였고, 더욱이 수술 과정에서 문합 부위의 봉합을 제대로 하지 않았는바, 이와 같은 잘못 때문에 망인이 제1,2쇼크에 빠지게 되었다고 주장 3)2009.6.6.경 가성 동맥류로 인한 저혈량성 쇼크상태에 있음을 인지하고도 망인을 3일간 내버려두었고, 그 때문에 2009.6.9. 비장동맥이 파열되었다. 그리고 같은날 뒤늦게 제1차 색전술을 시행함에 있어 비장동맥류 부위에 국한하여 색전술을 시행하는 잘못을 범하였고, 그 때문에 2009.6.18. 간동맥의 출혈로 제2차 쇼크상태에 빠졌다고 주장 4)단순 염증이 있는지 혹은 악성 종양이 있는지가 불확실한 환자에게 이 수술을 시행함에 있어 환자 본인인 망인에게 현재의 증상 및 수술에 따른 합병증 등 위험성에 대해 자세한 설명을 하지 않았다고 주장하나, 1)①췌장에 대한 악성종양 여부를 진단하기 위해서 행해지는 각종검사는 한계가 있고 그 신뢰도가 40~70%정도에 불과하여 악성 종양 여부의 확진은 결국 관련 부위의 절개를 통해서만 가능한바, 임상적으로 또는 각종 검사에서 악성종양이라고 판단될 때에는 우선 절제수술을 시도하는 것이 일반적인 의료 관행이며 이를 두고 잘못된 것이라 탓하기 어려운 점 ②이 수술 전 CT, MRI검사에서 담관 벽의 비대 및 조영증강이 확인되었고, 광범위한 림프절 비대와 문맥 내 혈전 등의 소견이 관찰되었는바, 이는 일반적으로 담관암을 시사하는 소견인 점 ③현재 일선 병원에서 만성 염증 환자를 상대로도 췌십이지장 수술을 광범위하게 시행하고 있으며, 수술 전 악성 종양을 진단받은 환자들도 수술 후 만성 염증으로 판명되는 경우가 종종 발견되는 점, ④만성 췌장염 시 생기는 담관의 협착, 폐쇄 및 췌두부의 종괴 때문에 만성 췌장염과 담관암 혹은 췌장암을 구분하기 어려운 경우가 많고, 만성 췌장염의 약 10%정도에서 예기치 못한 악성 종양이 발견되는 것으로 보고되는 점 ⑤피고병원은 이 수술전에 망인의 처에게 망인의 상태에 대해 설명하면서 이 수술에 관한 의견을 물었고, 망인의 처가 이 수술의 시행에 동의한 점 등을 모두 종합해 보면, 피고병원이 수술전에 시행한 검사결과 중 일부에서 악성종양이 아닌 만성 염증 소견이 나왔고, 수술 후 장기를 검사한 결과 악성종양이 검출되지 않았다는 사실만으로 피고병원에게 진단상의 과실이 있다고 인정하기 부족하다. 2)①수술 시에 행해지는 동결절편 검사는 그 절제연에서 악성종양이 있는지를 확인하여 악성종양의 근치적 절제를 위해 적절한 수술 범위를 판단하기 위해 행해지는 것일 뿐 악성 종양의 존부를 최종적으로 판단하기 위한 것은 아닌 점 ②동결절편 검사에서 악성종양이 검출되지 않았더라도 최종 병리검사에서 악성종양이 발견될 수 있고 수술로 절제된 장기의 조직에서 악성이 없다고 단정하기도 어려운 점 ③무리한 동결절편 검사를 시도한 경우 종양의 파종을 일으켜 근치적 절제를 방해할 수 있고 더욱이 담관암처럼 조직 심부에 있고 종양의 크기가 다른 암에 비해 작은 경우에는 종양 부위 자체에 대한 동결절편 검사를 하는 것은 위험이 따르는 바, 종양 부위 자체에 대한 동결절편 검사를 시행하지 않고, 이 수술을 진행하였다고 하여 잘못된 것이라고 탓하기 어려운 점 ④이 수술후의 췌공장 문합부위의 봉합 부전은 그 발생율이 10~20%로 높게 보고되고 있을 정도로 수술 후 흔하게 예상되는 합병증으로 수술상의 잘못과는 크게 연관성이 없는 점 등을 모두 종합해 보면, 피고병원이 이 수술을 수행하는 과정에서 과실이 있다고 인정하기 어렵다. 3)①2009.6.5.경부터 2009.6.6.경까지 고열 이외에는 활력징후에 특별한 문제를 보이지 않았고, 수술 부위 배액관으로 혈액이 배출되거나 하혈을 하는 등의 출혈 증상 또한 발견되지 않은 점, 대량 출혈을 동반하여 시급을 다투는 가성 동맥류의 특성을 고려할 때, 만일 실제로 2009.6.6.경 이미 가성동맥류로 인한 저혈량성 쇼크 상태에 있었고 피고병원이 그럼에도 특별한 조치를 하지 않았다면 1-2일을 넘기지 못하고 사망하였을 것으로 보이는 점, 2009.6.9. 06:00경 수술부위 배액관 및 튜브로 흘러나오는 혈액의 양이 갑자기 증가하고 중심정맥압이 1mmHg로 떨어졌으며 혈압은 48/30mmHg로 떨어지고 심박수는 120-140회/분으로 증가하였는바 위 시점에 비로소 제1차 쇼크 상태에 빠진 것으로 보이는 점 등을 모두 종합해 보면, 2009.6.6.자 경과기록지는 사실과 다르게 기재되었다고 보는 것이 타당하고 달리 2009.6.6.경 가성 동맥류에 따른 저혈량성 쇼크 상태에 있었음을 인정할 만한 증거가 없다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
