판례
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| 해당과 | 일반외과 |
| 사건명 | 서울동부지방법원 2009가합3355 |
| 사건분류 | 처치행위(수술) |
| 성별/나이 | /세 |
| 사건요약 | 간수술 후 담즙누출 및 후유증으로 사망 |
| 사실관계 | ①망인은 2008.11경 건강검진을 받았는데, 그 결과 담도계 이상 소견(담낭염 또는 담낭암 의심)을 진단받음. 이에 2008.11.26. 피고병원 소화기 내과 외래 내원하였다가 2011.12.7. 내과에 입원함 ②2008.12.8.경부터 2008.12.10.까지 사이에 초음파 검사, CT촬영검사, MRI 담관촬영검사, 내시경적 췌담관 촬영검사(ERCP)등의 담관검사를 시행한 다음 `간내와 담관낭종(토다니 4형)`으로 진단함. 그 후 2008.12.16.경 수술을 시행하기 위하여 내과에서 외과로 전과시킴. ③2008.12.17. 수술전 검사로 담즙 세균배양검사를 시행하였고, 그 결과 크렙시엘라균과 대장균이 배양(검출)되자, 3세대 항생제인 세프트리악손, 프라질을 투여함. ④2008.12.19. 좌간절제술, 간외담도낭종 절제술 및 담도공장문합술을 시행하여 간내외 담관낭종을 절제함 ⑤수술 직후 간기능은 특별한 이상이 없었다. 그런데 2008.12.22.경부터 발열증상을 보이기 시작했고 2008.12.26.경부터는 수술 부위에서 분비물이 발생하는 증상을 보이기 시작함. 또한 2008.12.25.경에는 부착된 헤모박에서 담즙 색깔의 액체가 나옴. ⑥2008.12.22.경 및 2008.12.25.경 세균배양검사 등을 시행하였는데, 균이 배양되지 않았다. 한편 수술 이후 수회에 걸쳐 간기능 검사를 시행하였는데, 그 결과 특별한 이상 소견은 없었다. ⑦2008.12.27. CT촬영검사 시행, 그 결과 담즙누출이 진단됨. 복부 초음파 검사결과 좌측 대장 주위와 골반강에 비정상적인 액체가 고여 있음이 관찰됨. 이에 배액술을 시행하기로 하여, 복부 양측에 배액관을 삽입하였고, 그 외 중심정맥관도 삽입함. 그 배액된 액체에 대한 세균 배양검사를 시행하였는데, 균이 배양되지는 않음. ⑧2009.1.2. 복부 초음파 검사 시행 결과 좌측 복부 부위의 누출액은 거의 없고, 우측 복부 부위의 누출액은 남아 있었다. 이에 좌측 배액관을 제거함. ⑨2009.1.5. 배액에 대한 누공 형성과 출구를 조사하기 위한 검사로서 복부초음파검사를 실시하였고, 그 결과 우측 복부 부위에 배액이 남아 있자 진단방사선과의 의견에 따라 우측 배액관을 유지하기로 함. 2009.1.6. 우측 배액관을 제거함. ⑩2009.1.9. 간 담도 동위원소 촬영검사를 시행, 그 결과 간 절단면 하부에서 담즙누출이 있다고 진단됨. ⑪2009.1.12. 담관염에 의한 패혈증 및 간공장문합부 누출 상태등으로 진단한 다음, 항생제인 세프트리악손, 프라질을 망인에게 투여함. 또한 담즙 및 혈액 등의 세균배양검사를 시행함. ⑫2009.1.13. 경피경간 담도배액술(PTBC)을 시행함. ⑬2009.1.15. 담즙 및 혈액 배양검사 결과가 나왔는데, 담즙에서 대장균이, 중심정맥관 및 혈액에서 칸디다균이 배양됨. 이에 항진균제인 디플루칸(풀루코나졸)을 투여하기 시작하였다. 2009.1.16.경 간부전 가능성이 높다고 판단하였고, 디플루칸을 투여한 이후 간부전 증상이 악화되자 2009.1.18.경 투여를 중단함. ⑭2009.1.18. 암모니아 수치를 측정하였는데, 150mg/dl이었다. ⑮2009.1.18. 소화기내과 의사에게 수술 이후 발생한 패혈증 및 간부전 증상에 대하여 협진의뢰를 하였는데, 2009.1.19.경 소화기내과 의사로부터 `칸디다 감염의심되면 암포테리신B를 사용하라`는 등의 회신을 받음. |
| 결과 | 청구기각 |
| 법원의 판단 | 원고들은 피고병원에 대하여, 1)간장 수술 후 담즙 누출은 흔히 있을 수 있는 합병증으로서, 간장 수술 후에는 담즙 누출 여부를 확인하고, 누출 시에는 담즙을 몸 밖으로 배출시킴으로써 감염이나 염증 발생을 예방할 의료상의 주의의무가 있다. 그런데 수술후 망인은 2008.12.22. 발열증상을 보였고, 12.26에는 수술부위에서 분비물이 새어나오는 소견을 보였음에도, 복부 초음파 검사만 시행하여 배액관만을 삽입하였다가 2009.1.9.경에야 정확한 진단이 가능한 간 담도 동위원소 촬영검사를 시행하여 담즙이 이 수술시 간과 공장을 문합하였던 문합부위에서 누출되고 있음을 확인함. 이러한 늦은 진단으로 인하여 담즙이 복강 내에 저류되어 염증 및 패혈증이 발생하였다. 한편, 피고병원 방사선과 의료진이 2009.1.5.경 우측 배액관을 유지하라는 의견을 제시하였음에도, 2009.1.6. 우측 배액관을 제거하였는바, 이 또한 부적절한 처치이다. 2)중심정맥관 삽입 부위를 통한 감염을 예방할 주의의무가 있음에도, 그 중심정맥관 관리를 소홀히 함으로써 중심정맥관이 칸디다균에 감염되게 하였고, 이로 인하여 칸디다균이 혈액 내에 침입하여 패혈증을 일으켰다. 3)칸디다균에 의한 패혈증을 치료함에 있어, 당시 망인의 간기능이 저하되어 있었으므로 항진균제 중에서도 간손상을 최소화 할 수 있는 약제인 카스포펀진(칸시다스)을 투여하였어야 함에도 디플루칸을 투여한 잘못이 있고, 이로 인하여 간부전 증상이 악화됨. 4)피고병원은 망인에게 디플루칸을 투여한 이상 디플루칸이 간기능을 악화시킬 가능성을 염두에 두고, 간기능 악화 여부를 면밀히 감시하고, 나아가 간성뇌증에 관한 임상적 소견을 확인하여, 적절한 치료를 시행하였어야 함에도, 혈중 암모니아 수치 검사를 늦게 시행하고 간정뇌증에 관한 임상적 소견을 제대로 확인하지 아니하여, 간성뇌증에 대한 처치를 지연함. 5)망인의 간기능 악화로 디플루칸을 사용할 수 없게 된 데다가, 마침 다른 항진균제인 암포테리신 또는 칸시다스가 피고병원 내에 없어 그 신속한 투약치료가 불가능하였다면, 망인을 그 치료가 가능한 다른 병원으로 전원시킬 의무가 있음에도, 다른 병원에 전원시키지 않고 무려 3일 동안 항진균제를 투여하지도 않았다. 이로 인하여 비가역적인 간부전증 상태에 빠지게 되었다. 6)피고병원은 망인 또는 원고들에게, 디플루칸보다 간부전 부작용이 상대적으로 작은 카스포펀진(칸시다스)의 존재에 관하여, 설명하지 않아, 카스포펀진 투약 여부와 관련한 망인 및 원고들의 결정권을 침해하였다며 손해를 배상할 것을 주장하나, 1)수술후 망인에게 2008.12.22.경부터 발열증상이, 2008.12.26.경부터 수술부위에 분비물이 발생하는 증상이 각 나타난 점, 2009.1.9. 간 담도 동위원소 촬영검사를 시행한 후에야 담즙 누출 부위가 수술시 간과 공장을 문합하였던 문합부위임을 확인한 점, 2009.1.12. 담관염에 의한 패혈증, 간공장문합부 누출상태 등으로 진단하였고, 그 때부터 항생제를 투여하였으며 2009.1.13. 경피경간 담도배액술을 시행한 점 등을 알수 있으나, 한편 망인에게 발열증상이 나타난 2008.12.22.경 세균배양검사를 실시하였는데, 그 결과 균이 배양되지는 않았고, 2008.12.27.경 배액된 담즙에서도 균이 배양되지 않은 점, 피고병원은 망인에 대하여 수회에 걸쳐 CT촬영검사 및 초음파 검사를 실시하였고, 담즙 누출이 확인되자 즉시 배액술을 실시한 점 등 망인에 대한 치료경과에다가, 당시 망인의 상태에 비추어 간 담도 동위원소 촬영검사를 조속히 실시하였어야 한다고 볼 아무런 자료가 없는 점, 담즙 누출시 담즙 등에서 균이 배양되지 않는 경우에도 항생제를 투여하여야 한다고 보기도 어려운 점 등을 합하여 보면, 수술 후 담즙 누출에 대한 경과관찰, 진단 및 치료를 지연한 잘못이 있다고 단정하기 어렵다. 한편, 2009.1.5. 복부 초음파검사 결과 우측 복부 부위에 배액이 남아 있어 방사선과의 의견에 따라 우측 배액관을 유지하기로 하였음에도, 다음날 제거한바 있으나, 2009.1.6.경 당시 망인의 우측 복부 부위에 배액되지 못한 담즙이 남아 있었다거나, 우측 배액관이 제거됨으로 인하여 그 후 누출된 담즙이 배액되지 못하였다고 볼 아무런 자료가 없는 이상, 위 인정사실만으로 우측 배액관을 제거한 것이 잘못이라고 볼수 없다. 2)피고병원 주치의는 2009.1.20. 혈액종양내과 의사에게 협진의뢰하면서 그 협진의뢰지에 `망인은 이 수술 후 중심정맥관 감염으로 인해 발생한 칸디다패혈증으로 플루코나졸 사용 중 간부전이 진행되었다`고 기재되어 있는 사실을 인정할 수 있고 반증이 없으나, 이러한 사정만으로 피고병원이 중심정맥관 관리를 소홀히 함으로 인하여 중심정맥관이 칸디다균에 감염되었다고 인정하기 부족하고, 그 밖에 달리 이를 인정할 아무런 증거가 없으므로 원고 주장 이유없다. 3)대법원 판례에 의거, 칸디다균이 치료 액인 항진균제는 디플루칸 이외에도 암포테리신(훈기존), 카스포펀진(칸시다스)가 있고, 카스포펀진은 디플루칸에 비하여 간손상에 관한 부작용이 작은 신약인 점을 알수 있으나, 한편, 동일한 효능을 가진 여러 약제 중 어느 하나를 선택하는 것은 원칙적으로 의사에 재량에 속하는 점, 카스포펀진은 보험적용대상이 아닌데다가 피고병원에 비치되어 있지도 않았던 점, 카포스펀진 또한 간손상에 관한 부작용이 있는 점 등에 비추어 볼 때, 피고병원이 항진균제로 디플루칸을 투여한 행위를 의료상의 과실이라고 평가할수 없다. 4)피고병원은 2009.1.18.경에야 혈중 암모니아 수치를 측정한점, 2009.1.21.경부터 듀팔락 관장 내지 듀팔락 시럽 투여 등의 처치를 시행한 점은 알수 있으나, 이러한 사정만으로 피고병원에게 망인의 간성뇌증에 대하여 경과관찰을 해태하고 그 치료를 지연하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거 없다. 5)2009.1.18.경 간기능 저하로 디플루칸 투여를 중단하였고, 이에 따라 소화기내과 의사에게 협진을 의뢰하여 `암포테리신을 사용하라`는 회신을 받은점, 그런데 암포테리신은 당시 생산이 중단되어 있어 피고병원에 비치되어 있지도 않은 점, 이에 주치의는 2009.1.20.경 혈액종양내과 의사에게 협진을 의뢰하여 `감염내과 의사와 보리코나졸 투여 여부를 상의하라`는 회신을 받은 점, 그 무렵 칸디다균에 의한 패혈증의 치료제로 칸시다스(카스포펀진)를 투약하기로 결정하였는데, 당시 피로병원에 칸시다스가 없어 이를 주문하였고, 2009.1.22.경에야 이를 공급받아 그날 투약한점, 결국 2009.1.19.경부터 2009.1.21.경까지 사이에 항진균제를 투약하지 않은 점을 각 알수 있으나, 한편, 2009.1.19.경 망인을 다른 병원으로 전원시킬 경우 그 전원 즉시 칸시다스를 투약받을 수 있었다고 볼 자료가 없는 점(칸시다스는 신약이고, 국민건강보험공단에서 보험 적용 대상 약으로 지정하지도 않았으므로, 다른 병원도 이를 구비하지 않고 있을 가능성도 있다), 칸디다스 또한 간손상에 관한 부작용이 있는 점, 당시 망인이 다른 병원으로의 전원이 가능한 상태였다고 볼 아무런 자료도 없는 점 등에 비추어 볼 때, 위 인정사실들만으로 피고병원에게 당시 망인을 다른 병원으로 전원시켰어야 함에도 전원시키지 않은 잘못이 있다고 단정하기 어렵다. 6)대법원 판례에 의거, 피고병원이 칸디다균에 의한 패혈증을 치료하는 과정에서 그 치료제인 항진균제와 관련하여 카스포펀진(칸시다스)의 존재 및 그 효능에 대하여 망인 및 원고들에게 설명할 의무가 있다고 보기 어렵다.(피고병원은 2009.1.19.경 원고 동생을 통하여 망인 및 원고들에게, 망인에게 더 이상 디플루칸을 투여하지 않을 것이라고 설명한 사실을 인정할 수 |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
