판례
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| 해당과 | 내과 |
| 사건명 | 수원지법 2014가합66447 |
| 사건분류 | 처치(투약) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 경부 덩어리가 촉지 되어 결핵 의심 소견으로 각종 검사결과 결핵 진단 및 항결핵제 처방 투약 후 피부발진 증상을 호소하여 약물 처방 중단 후 검사 및 경과관찰 중 DRESS 증후군 진단 및 약물치료를 하였으나 감염으로 MRSA 균혈증이 지속되어 패혈증으로 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 2013. 초 우측 경부 덩어리가 만져져 2013.4.경 G 이비인후과에 내원하여 진료를 받고 결핵 의심 소견을 들었음. ②5.2. 피고병원에 내원하여 경부 CT검사, 목 림프샘 조직검사 등 결과 결핵 진단을 받았음. ③5.13. 의료진은 1차 약제로 항결핵제 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드를 처방하였음. ④5.23. 피부발진 증상을 호소하며 응급실에 내원하여 항히스타민제를 투여받은 후 증상이 호전되어 귀가하였음. ⑤5.27. 다시 피부발진 증상을 호소하며 피고병원에 내원하였는데, 혈액검사 결과 간수치, 혈소판 수치는 모두 정상이었고, 백혈구 2,500개로 감소되었음. ⑥이소니아지드를 제외한 나머지 항결핵제 처방을 중단하고 피부발진 증상이 호전된 후 탈감작 치료를 하기로 하였음. ⑦6.3. 피부발진 증상이 호전되고, 혈액검사 결과 백혈구 수치 4,500개로 증가하여 정상 수치에 이르렀음. ⑧간수치, 혈소판 수치도 모두 정상인 것을 확인하고 이소니아지드에 리팜핀을 추가 처방하였는데, 6.4. 이소니아지드, 리팜핀을 복용한 후 독감유사 증상 및 피부발진 증상이 발현하였음. ⑨6.5. 피고병원에 내원하여 리팜핀을 제외하고 피라진아미드를 추가 처방받았고, 6.13. 리팜핀을 추가 처방받고 복용량을 늘려갔음. ⑩6.24. 리팜핀 양을 75mg까지 증량하여 복용하였는데, 피부발진 등 증상이 다시 발현되었는데, 이소니아지드, 에탐부톨, 피라진아미드를 처방하되, 리팜핀 처방은 중단하였음. ⑪퀴놀론계 항결핵제 목시플록사신을 처방 받았고, 8.12. 내원하여 호흡장애, 어지러움, 피부발진 증상을 호소하였음. ⑫혈액검사 결과 간 수치 AST 232U/L, ALT 172U/L로 증가된 것이 확인하고 응급 입원조치하였음. ⑬8.14. 알레르기 내과 협진 결과 DRESS 증후군으로 진단하여 8.15.부터 8.25.까지 치료를 위하여 면역글로불린과 전신적 스테로이드 제제를 투여하였음. ⑭8.30. 혈액검사 결과 간 수치 AST 82U/L로 감소하고 백혈구 중 호산구 비율도 1.9%로 정상인 것을 확인하였음. ⑮8.31. 항결핵제 이소니아지드, 에탐부톨, 피라진아미드에 2차 약제 시클로세린, 스트렙토마이신을 추가하여 처방 투약하였음. ⑯9.1. 아랫입술 부위 감각이 일시적으로 소실되고, 팔과 다리 쪽 피부에 가려움증과 발진을 호소하였음. ⑰9.2. 혈액검사 결과 간수치 AST 124U/L, ALT 42U/L로, 백혈구 중 호산구 비율 9.6%로 증가한 것을 확인하였음. ⑱항결핵제를 모두 2차 약제인 아미노살리실산, 에티오나미드, 시클로세린, 스트렙토마이신으로 변경하여 처방하였음. ⑲9.4. 가려움증과 피부발진 증상이 지속되자 목시플록사신, 시클로세린 처방을 중단하되, 아미노살리실산, 에티오나미드, 스트렙토마이신 처방은 유지하였음. ⑳9.5. 이소니아지드 추가 처방 중 가려움증이 사라지지지 않자 9.13. 스트렙토마이신을 제외한 나머지 항결핵제 처방을 중단하였음. ㉑9.13. 스트렙토마이신을 제외한 나머지 항결핵제 처방을 중단하고 9.15.부터 9.19.까지 가려움증과 피부발진은 호전되었음. ㉒9.20. 열감, 간지러움증 등 증상을 호소하였고, 9.23. 스트렙토마이신 처방을 중단하고 모든 항결핵제 처방을 중단하였음. ㉓9.25. 가려움증은 남아 있으나 열감은 호전되었다고 말하자 목시플록사신을 다시 처방하였음. ㉔9.29. 사타구니, 얼굴 등 진물이 나고 따갑다는 증상을 호소하였고, 목시플록사신 처방 투여를 중단하고 피부과 및 알레르기 내과 협진을 의뢰하였음. ㉕10.1. 협진 결과 목시플록사신으로 인한 급성 전신 발진성 농포증으로 추정 진단하여 혈액검사, 미생물배양검사를 실시하였음. ㉖10.3. 미생물배양검사 결과 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)이 검출되었고, 발열은 없고 염증수치는 감소추세였음. ㉗10.18. 말초혈관 확보에 어려움이 있자 중심정맥관 카테터를 삽입하였는데, 10.22. 혈액배양검사 결과 그람음성간균이 검출되었음. ㉘10.23.부터 발열을 호소하였고, 10.25. 발열 증상이 지속되고 염증 지표도 상승하자 10.25. 타이코플라닌, 트로나마이신, 리네졸리드 등 항생제를 투여하였음. ㉙11.5. 경식도심장초음파 검사결과 감염성 심내막염으로 진단하고 11.6. 승모판치환술, 우종제거 수술을 시행하였음. ㉚항생제 등 계속적인 약물 치료를 하던 중 MRSA 균혈증이 지속되어 패혈증 쇼크 상태에 이르러 2014.4.22. 전이성 감염, 다장기부전의 합병증으로 사망하였음. |
| 결과 | 원고 일부승소(위자료) |
| 법원의 판단 | 1. 진료상 과실 관련, 1) 항결핵제 과다투여에 관한 과실 여부 : 결핵 치료의 가장 큰 원칙은 다제 병용 요법으로 장기간 치료를 하는 것이고 최고 혈중농도를 위해 1회 전량 투여 요법이 권장되고 있는 점, 결핵치료를 위한 리팜핀 투여 용량에 관하여 최근 다제 내성 결핵의 증가, 후천성 면역 결핍증 환자의 증가 등으로 인하여 과소용량이라는 의견도 있고, 35mg/kg까지 리팜핀을 안정하게 투여할 수 있다는 연구결과도 있는 점, 의료진이 망인에 대하여 처방한 리팜핀의 양이 진료상 과실에 해당한다고 단정할 수 없고, 진료상 과실로 보더라도 모든 항결핵제가 피부 부작용을 유발할 수 있는 점 등에 비추어, 망인의 피부발진 증상이 항결핵제 과다 투여 과실로 인한 것이라고 단정하기 어렵다. 2) 항결핵제 처방에 앞서 필요한 검사를 하지 않은 과실 여부 : 현재 결핵 환자에 사용되고 있는 가장 일반적인 치료법은 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미등 4가지 약물을 초기에 두 달간 매일 복용하도록 하는 것이고, 모든 항결핵제가 피부 부작용을 유발할 수 있는데, 통상적으로 항결핵제에 대한 부작용이 발생할 확률은 20-57%인 점, 의료진이 망인에게 항결핵제 처방에 앞서 어는 정도의 기저검사는 시행한 것으로 보이고 위 각 검사가 불충분하였다고 하더라도 위 모든 항결핵제가 피부 부작용을 유발할 수 있는데다가, 그 부작용 발생 확률이 상당히 높은 편이며, 항결핵제 부작용으로 인한 대부분의 경미한 피부발진은 저절로 소실되는 점, 리팜핀의 결핵 치료에서 중요성, 결핵 치료를 위하여 1차 약제를 우선 적용하고 부득이하거나 꼭 필요한 경우에만 2차 약제를 사용하는 점 등에 비추어, 최초 결핵약 처방 전 부작용 유무 확인을 위한 검사결과 항결핵제 부작용이 일부 검출된다고 하여 곧바로 1차 약제인 리팜핀을 사용하지 아니할 것이라 단정할 수 없으므로 망인의 피부발진이 의료진이 항결핵제 처방에 앞서 필요한 검사를 하지 아니한 과실로 인한 것이라 단정할 수 없다. 3) 망인이 입원하기까지 관련 검사를 시행하지 아니한 과실 여부 : 대한의협은 항결핵제 부작용에 따른 혈액검사의 시행간격이 정해져 있지 아니하고 부작용의 중증도에 따라 의사가 판단해야 한다는 의견을 표명한 점, 리팜핀 과민반응을 나타내는 징표 중에 혈소판 감소가 있는데, 최초 망인이 항결핵제에 대하여 피부발진 등 부작용을 호소하였을 당시 혈액검사 결과 혈소판 수치는 정상으로 나타난 점, 망인에 대한 리팜핀을 재처방할 당시 혈액검사를 시행하지는 아니하였으나, 혈액검사를 시행하였고 이후 망인을 진료하면서 망인의 상태를 꾸준히 살펴보았고, 결핵담당간호사를 토하여 지속적으로 망인을 관리한 점 등에 비추어, 의료진의 망인에 대한 당시의 진료 횟수, 간격 및 결핵 치료 과정 등을 고려하면 의료진이 망인에 대하여 혈액검사를 시행하지 아니하였다는 사정만으로는 진료상 과실이 있다고 보기 어렵다. 4) 항결핵제 과민반응을 보이는 점을 확인 후 이를 성급히 처방한 것에 관한 과실 여부 : 리팜핀은 피부발진이 발생할 가능성이 가장 낮으면서도 결핵 치료에서 가장 중요한 약인 점, 의료진은 리팜핀을 재처방하기에 앞서 망인의 경과를 보기 위하여 진료를 하기도 한 점, 이전과 같은 용량의 리팜핀을 처방한 것이 아니라 탈감작 요법을 시행하기 위하여 소량의 리팜핀을 처방한 점 등을 고려하면 의료진이 리팜핀을 재처방한 것은 리팜핀의 결핵치료에서 중요성에 따라 탈감작 요법을 시행하여 이를 정상 투여하여 결핵 완치를 도모한 결과로 보이는바, 여기에 합리적인 재량의 범위를 벗어난 진료상 과실이 있다고 보기 어려운 점 등에 비추어, 의료진이 리팜핀을 재처방한 것은 망인에 대한 과민반응을 유발하는 항결핵제를 찾는 과정에서 행한 것으로서 이에 대한 의료진의 진료상 과실이 있다고 보기 어렵다. 5) MRSA감염에 관한 과실 여부 : 원고들은 적어도 의료진의 의료행위 과정에서 일반인의 상식에 바탕을 둔 과실의 존재를 입증하여야 할 것인데, 아무런 주장 입증이 없으므로 원고들의 주장은 이유 없다. 6) 항생제 투여 지연에 관한 과실 여부 : 망인에 대한 혈액배양검사 결과 MRSA가 검출되었다고 하더라도 당시 의료진으로는 망인의 당시 상태와 염증지료가 안정되어 있고 항결핵제 등 제반 약제에 관하여 과민반응을 보이고 있어 항생제 투여에 신중할 수밖에 없었던 것으로 보이는 점, 의료진은 이전에 망인에게 투여하였던 타이코플라닌 항생제로 인한 임상경과에 따라 반코마이신 항생제로 인한 망인의 피부발진 등 증상의 악화를 우려하여 섣불리 위 항생제를 투여하지 못하였던 것으로 보이는 점 등에 비추어, 의료진의 판단이 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 고려하면 합리적인 재량의 범위를 벗어난 진료상 과실에 해당한다고 단정하기 어렵다. 2. 설명의무 위반 관련, 1) 최초 의료진으로부터 결핵약을 처방 받을 당시 부작용에 관한 구체적인 설명의무를 이행하였는지 여부 : 결핵전담간호사가 당시 망인에게 리팜핀 등 망인이 처방받은 결핵약에 어떠한 부작용이 있고 그 증상은 어떠하며, 망인이 취하여야 할 조치에 관하여 구체적으로 설명하였음을 인정하기 어렵다. 2) 리팜핀을 재처방하였을 당시 DRESS 증후군 진료 후 스트렙토마이신 등 2차 결핵약을 처방하였을 당시 설명의무를 이행하였는지 여부 : 의료진이나 결핵전담간호사가 리팜핀 재처방 당시 망인에 대하여 리팜핀을 재투여하면서 리팜핀을 재투여하는 이유, 주의하여야 할 사항이나 부작용 및 취하여야 할 조치 등을 설명하였음을 인정할만한 증거가 없고, 나아가 DRESS 증후군 진료 후 2차 결핵약을 처방하면서 처방 이유, 발생할 수 있는 부작용 및 취하여야 할 조치, 2차 결핵약 처방과 DRESS 증구군 재발의 위험 사이의 관계와 망인의 선택권 등에 관한 사항을 설명하였음을 인정할 증거도 없다. 또한, 의료진이 혈액배양검사 결과 MRSA가 검출되었을 당시 망인에게 동정된 균의 종류, 치료방법, 예후에 관한 설명의무를 이행하였는지에 관하여 보면, 의료진이 당시 망인에게 위 사항을 설명하였음을 인정할만한 증거도 없다. 따라서 피고는 위 사항에 관한 설명의무를 위반하여 망인의 결핵 및 MRSA 치료 등에 관한 자기결정권을 침해하였다고 봄이 타당하다. 다만, 망인은 피고병원에 내원하였을 당시 이미 성인이었고, 달리 망인에게 자기결정권의 주체가 될 수 없다는 점을 인정할만한 아무런 증거가 없으므로 원고들은 진료에 관한 설명의무의 상대방이 아니다. 따라서 피고는 위 의료진의 사용자로서 망인에게 위자료를 배상할 책임이 있다. |
| 책임제한비율 | 없음 |
| 손해배상범위 | (1)위자료 ①금액 : 망인(20,000,000원) ②참작 : 망인의 나이, 치료 과정 및 결과, 기타 사정 (2)*상속 : 부모(각 10,000,000원) (3)**합계 : 20,000,000원 |
| 특이사항 및 기타 |
