판례


냼븘泥냼뀈怨
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해당과 소아과
사건명 서울고법 2016나2019129
사건분류 경과(감염)
성별/나이 불상/불상
사건요약 선천성 식도폐쇄, 동맥관개존증, 심방중격결손증 등 기형 상태로 출생하여 소아과 입원 및 선천성 심장 기형 등 고려하여 식도재건술을 시행 받은 후 녹농균 감염 발생하여 뇌연화증 및 뇌경색 등 악화 되어 수두증 및 좌측 전두부 공뇌 상태가 됨.
사실관계 ①원고는 선천성 식도폐쇄, 동맥관개존증, 심방중격결손증, 우측 귀 변형, 선천성 내반족 등 기형이 있는 상태로 출생하였음.
②원고는 G병원에서 2013.3.21. 위루형성술을, 5.20. 선천성 내반족 치료를 위해 아킬레스건 절단술을 시행 받았음.
③8.25. 소아과에 입원 후 선천성 심장 기형 등 고려하여 심장초음파 시행 및 협진을 요청하였음.
④8.29. 11:40부터 17:35까지 식도재건 수술을 시행하였는데 당시 출혈량은 20cc로 측정되고, 수술 종료 후 중환자실로 이동하였음.
⑤18:00 맥박수 190회/분, 호흡수 42회/분, 체온 35도, 혈압 94/47mmHg, 산소포화도 99%로 측정되었음.
⑥18:04 인공호흡기 적용 후 기계환기를 시작하였는데, 18:06 산소포화도 56%, 18:07 산소포화도 46%, 맥박수 46회/분으로 감소하자 심장압박을 약 20초 동안 시행하였음.
⑦18:08 맥박수 180회/분으로 회복되자 수술 부위 보호를 위하여 진정요법을 시행하기로 하고, 18:40부터 마다졸람, 펜타닐, 케타민을 투여하여 진정상태를 유지하였음.
⑧18:58, 19:59 검체를 채취하여 혈액검사, 혈액응고검사 등 결과 헤모글로빈 수치 12.1g/dl, 혈소판 434,000/㎕, 프로트롬빈 시간 14.6초, 활성화 부분트롬보플라스틴 시간은 35.7초, 피브리노겐 수치 129mg/dl, D-dimer 수치 595ng/ml로 측정되었음.
⑨20:20 객담배양검사를 위한 검체를 채취하여 객담배양검사 결과 9.2. 녹농균이 검출되었음.
⑩8.30. 22:50 혈압이 73/39mmHg로 저하되자 의료진은 도파민 투여량을 시간당 1.5cc에서 2cc로 증량하였고, 8.31. 녹농균 감염으로 인한 폐렴이 발생하고 CRP 수치도 증가하였음.
⑪9.1. 파종성 혈관내 응고증후군 소견을 의심하고 혈액검사 및 혈액응고검사를 매일 실시하여 항생제를 메로페넴과 테이코플라닌으로 변경하였음.
⑫9.4. 22:46 객담배양검사를 위한 검체를 채취하여 객담배양검사를 실시한 결가 9.9. 아시네토박터균이 검출되었음.
⑬9.5. 12:20 신선동결혈장(FFP)을 수혈하여 9.6. 07:36, 08:57 혈액검사상 헤모글로빈 수치가 5.9g/dl, 5.4d/dl로 저하되었음.
⑭10:45 백혈구제거 적혈구(LRFRBC)를, 20:45 FFP을, 9.7. 10:20 다시 LRFRBC를 수혈하였음.
⑮9.9. 17:50 기관튜브를 발관하고 인공호흡기를 제거한 후 9.10. 21:00 좌측 팔과 다리를 부들부들 떨며 경련 증상을 보이고 움직임 중에 팔과 다리를 잡아도 근육 떨림이 멈추지 않았음.
⑯9.11. 14:11 뇌파 검사(EEG)를 시행하여 15:57 일반병실로 전실되었는데, 의식 상태는 명료하였음.
⑰16:03 좌측 팔, 다리에 강직이 있고 우측 팔, 다리를 까닥거리는 증상을 보이자 EEG 판독 결과를 구두로 확인하여 뇌 CT촬영이 필요하다고 판단하였음.
⑱19:20 뇌 CT검사 결과 좌측 중간대뇌동맥 부위에 뇌연화증, 출혈 동반한 아급성 뇌경색, 급성 지주막하출혈 등이 관찰되었음.
⑲21:30 응급 뇌 MRI검사를 위하여 검사실로 이동하였으나 검사를 실시하지 못하여 22:30 중환자실로 전실되었음.
⑳9.12. 01:43 뇌 MRI검사 결과 좌측 중간대뇌동맥 부위 뇌경색이 확인되어 11:28부터 13:53까지, 20:58부터 21:21까지 2차례 혈종제거 및 좌측 뇌척수액 외부배액술을 시행하였음.
㉑10.1. 뇌척수액 외부배액관을 교체하여 10.27. 다시 뇌척수액 외부배액술을 시행하였으며, 10.31. 뇌실복강 단락술을 시행하였음.
㉒23:15, 23:44 검체 채취 및 객담배양검사 결과 균이 검출되지 않았으며, 11.12. 재활의학과로 전과되어 12.12.까지 치료를 받은 후 퇴원하였음.
㉓퇴원 후 경증-중등도 뇌증 소견과 좌측 중간대뇌동맥 뇌졸중 양상을 보였고, 2015.5.9. 촬영한 뇌 CT상 뇌실 전반에 걸친 수두증 및 좌측 전두부 공뇌 상태가 관찰되었음.
결과 원고(피항소인) 패소
법원의 판단 피고는 원심판결에 불복하여 항소하였는바, 살피건대, 1)수술 전후로 감염관리상 과실 여부 : 원고가 수술 이후 피고병원 중환자실에 입실한 지 불과 2시간 여 후에 채취된 원고의 객담에서 녹농균이 배양되었으므로, 중환자실에서 인공호흡기 치료과정에서 녹농균에 감염되었다고 보기는 어려운 점, 의료진은 원고에게 수차례 객담배출을 돕기 위한 석션을 하였고, 흉부 X-ray촬영을 하여 지속적으로 활력징후 감시, 산소포화도 확인, 구강간호를 시행한 점, 녹농균 및 아시네토박터균에 감수성이 있는 메로페넴 등 항생제를 원고엑 투여하였고, 항생제 치료 등 결과 객담배양검사에서는 균이 검출되지 않은 점 등에 비추어, 의료진이 병원 내 감염예방 조치를 미흡하게 했다거나 이로 인하여 원고가 녹농균 및 아시네포박터균에 감염되었다고 인정 또는 추정할 수는 없다. 2)수술 직후 검사결과 DIC 진단 및 치료를 지연한 과실 여부 : 의료진은 수술 직후 원고에게 일반혈액검사 및 혈액응고검사를 시행하였고 이후 지속적으로 혈소판, 프로트롬빈 시간, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간, 피브리노겐, D-dimer 등 DIC 진단과 관련된 혈액검사상 수치들을 추적 확인하였으며 DIC 의심소견이 보이자 소아청소년과 협진을 시행한 점, 소아과 전문의는 수술 직후 시행된 일반혈액검사 및 혈액응고검사 결과상 혈소판 수치 434,00/㎕로 정상 소견인 0점, 프로트롬빈 시간 14.6초로 영아 정상치인 10-12초에 비해 2.6초 늘어나 있어 0점, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간은 35.7초로 영아 정상치인 31-36초 범위 내에 있어 0점, D-dimer는 상승하여 1점으로 합계 1점이므로, DIC 점수 합계가 3점 이하로 I기준에 비추어 DIC 진단을 내리기 어려다는 소견을 밝힌 점, 원고의 혈소판 수치는 참고치의 하한인 150,000/㎕ 미만으로 내려간 적이 없고, 323,000/㎕, 366,000/㎕, 480,000/㎕, 554,000/㎕, 748,000/㎕로 각 증가한 점, 원고에게 발생한 DIC 의심 소견은 적절히 치료되었다는 소견을 밝혔고, 소아과 전문의는 뇌도 출혈성 경색이 발생할 수 있는 기관이기는 하지만, 원고의 뇌 CT 판독결과에 비추어 볼 때 원고에게 발생한 뇌출혈은 혈관이 막혀서 발생하는 뇌경색 이후 2차적으로 발생한 뇌출혈일 가능성이 더 높다는 소견을 제시한 점 등에 비추어, 의료진이 DIC 진단 및 DIC에 대한 적절한 치료를 지연한 과실이 있다거나, 이로 인하여 원고에게 뇌출혈이 발생하였다고 볼 수 없다. 3)무기폐 관찰에도 불구하고 정밀검사 없이 수술을 진행한 과실 여부 : 뇌출혈의 경우 헤모글로빈 수치가 심하게 떨어지는 현상은 매우 드물고, 수술 부위의 출혈이 없더라도 자연스러운 헤모글로빈 수치의 감소현상은 대수술 후 중환자실에서 회복하는 환자에게 가끔 볼 수 있기 때문에 헤모글로빈 수치의 감소 소견만으로 뇌 MRI나 CT 등을 촬영할 필요가 있다고 판단하기는 어려운 점, 의료진은 압력보조호흡 설정값을 5에서 3으로 낮추고, 원고가 자발적으로 눈을 뜨나 눈 마주침이 정확하지 않고 사지에 힘을 주는 양상을 보이고, 심박수가 210회/분까지 상승하고 힘주며 irritable한 양상을 보이자 펜타닐 투여량을 증량하였는데, 진정요법의 경과, 인공호흡기 설정값의 감소, 원고의 반응 양상 등을 고려하여 원고의 반응은 점차 진정상태에서 벗어나게 되면서 기도삽관 및 기계환기 상태에 적응하지 못하여 저항하는 상황이었던 것으로 볼 수 있는 점, 중환자실에서 진정 상태로 기계호흡을 유지하고 있는 경우 검사실로 이동하는 위험이 현저하게 높으므로, 주기적인 동공 크기 관찰, 대관반사 등 신경학적 검사 외에 뇌 CT, MRI 등 다른 장비를 이용한 검사는 매우 제한적인 바, 원고에게 인공호흡기가 적용 중이던 뇌 CT나 MRI촬여 검사를 쉽게 결정할 수 있는 상황은 아닌 점, 의료진은 원고를 일반 병실로 전동한 후 원고의 좌측 팔다리에 강직이 나타나고 처음으로 우측 팔다리가 까딱거리는 증세가 나타나자, 신속하게 뇌파검사 결과를 확인할 필요가 있다고 판단하여 응급으로 구두판독을 받았고, 뇌파 검사에서 이상소견이 확인되자 응급 뇌 CT검사와 MRI검사를 시행하는 등 조치를 취하였으나, 의료진이 원고를 일반 병실로 전동한 것으로 인하여 원고의 뇌출혈 진단 및 치료에 어떠한 지장이 발생하였다고 볼 수도 없는 점 등에 비추어, 의료진이 보다 빨리 원고의 뇌출혈을 진단할 수 있었음에도 그 진단을 지연하였거나, 이로 인해 뇌출혈에 대한 적절한 치료를 실시하지 못한 과실이 있다고 볼 수 없다. 또한, 수술 이후 원고의 무기폐 상태가 더 악화되었다는 사실을 인정할 증거가 없고, 수술의 경과 등을 기록한 수술기록에 위유문성형술을 시행하였다는 기재가 없는 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으나, 피고병원은 위 이용한 식도절제 후 재건술로 건강보험심사평가원에 보험심사청구르 하여 수술의 수술비를 국민건강보험공단에서 수령하였는데, 행위코드 Q-2366에 관한 건강보험심사평가원 행위 정의에 따르면 식도절제 후 재건술에서 위유문성형술은 필요하면 시행하는 것이고 반드시 시행해야 하는 것은 아닌 사실이 인정되는바, 위유문성형술에 관한 내용이 별도로 기재되어 있지 않다고 단정할 수도 없을 뿐만 아니라, 의료진이 수술 당시 위유문성형술을 시행하지 않았다고 하여 이를 잘못이라고 볼 수도 없다. 4)설명의무 위반 여부 : 원고가 설명의 대상으로 주장하는 ‘DIC, 폐렴, 뇌출혈의 원인, 향후 치료방법, 예후, 합병증 등’은 원고의 자기결정에 의한 선택이 요구되는 사항이 아니어서 원고의 자기결정권과는 관련이 없으므로, 의료진의 설명의무 위반이 문제될 여지가 없다. 의료진은 원고에게 수술, 진정요법, 각종 검사, 중환자실 입실, 뇌척수액 외부배액술 등을 시행하기에 앞서 원고의 보호자에게 검사 및 수술의 내용, 합병증의 내용, 정도, 대처방법 등을 설명하고 보호자의 승낙을 받아 시행한 사실이 인정되므로, 의료진이 원고의 자기결정권을 침해한 것이라고 볼 수도 없다. 결론적으로, 당심에서 추가 및 확장한 청구를 포함하여 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 당심에서 추가 및 확장한 청구를 포함한 원고의 청구를 기각하기로 한다.
책임제한비율
손해배상범위
특이사항 및 기타 ※관련 : 제1심판결(서울서부 2014가합41155)