판례


냼븘泥냼뀈怨
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해당과 소아과
사건명 서울중앙 2016가합572061
사건분류 처치(주사)
성별/나이 불상/불상
사건요약 모유 수유 중 황달증상으로 입원 치료 중 정맥주사 후 청색증 및 심정지가 발생하여 기도삽관 및 앰부배깅 등 시행하여 뇌 촬영 결과 백질연화증, 다낭성 뇌연화증 소견이 확인되어 검사 및 치료 중 사망에 이름.
사실관계 ①원고는 피고병원에서 망아를 출산 후 모유 수유 중 피부색이 노래지고 먹는 양이 줄어들며 처지는 양상이 나타나 2016.6.16. 소아과를 내원하였음.
②6.17. 피고병원에 내원하여 황달증세를 확인하여 입원치료를 위하여 신생아실에 입원하였음.
③15:10 좌완에 정맥주사를 놓은 뒤 정맥 주입로를 확보하고 혈액검사를 시행하였는데, 15:11 청색증이 관찰되고 15:12 자발호흡이 없어지며 심정지가 발생하였음.
④기도삽관, 심장마사지, 앰부배깅 등을 시행하여 9.17.까지 입원치료를 받았는데, 6.28., 9.5. 뇌 MRI를 촬영하였음.
⑤뇌실 주위 백질연화증 소견, 저산소성 허혈성 손상에 의한 다낭성 뇌연화증 소견이 각 확인되었음.
⑥9.2. 머리 부위 X-ray촬영 결과 뇌 위축로 인한 2차 변형으로 의심되는 시상봉합 접힘 소견이 확인되었음.
⑦6.19. 09:30 좌측 손등에 에피네프린 혼합 수액이 유출되어 피부변색 및 부종이 발생하였음을 확인하고서 해당 부위의 정맥 주입로를 제거하였음.
⑧6.22. 11:21 피부과 협진 의뢰하여 재활치료를 받던 중 2017.3.19. 사망하였음.
결과 원고 패소
법원의 판단 1. 정맥주사 과정상 과실 여부 : 계속 울고 있는 아기를 달래거나 안정시키는 등 조치를 위하지 않고 무리하게 주사바늘을 삽입하면 미주신경 실신이나 우유흡인 등이 발생할 가능성이 존재하는 사실, 의료진이 망아의 입과 코로 흡인을 시행하자 소회되지 않은 우유가 다량 나온 사실, 망아의 신체를 사정한 결과 망아의 우측 손과 가슴에 멍이 관찰된 사실 등에 비추어, 의료진이 주사를 한 자체가 과실이라거나, 수유시간을 제대로 확인하지 않고 주사를 시행하였다거나, 30분 이상 계속 울고 있는 망아를 달래거나 안정시키지 않은 채 약 10분 동안 수차례에 걸쳐 무리하게 정맥주사를 시도하였다고 인정하기에 부족하다.
2. 무호흡 및 심정지에 대한 사후처치 미흡 여부 : 망아에게 청색증과 무호흡이 나타난 직후 전문의 1명과 전공의 3명 등 다수의 의료진이 모여 망아에 대한 심폐소생술에 착수한 상황에서 별도로 CAC 호출이 필요하였다고 보기는 어려운 점, 의료진이 심정지에 대해 신속하게 조치하더라도 뇌로 가는 적절한 혈류량이 만들어지지 못하면 심장 상태가 정상으로 돌아와도 뇌손상이 발생할 수 있는 점 등에 비추어, 망아의 무호흡 및 심정지에 대한 의료진의 사후처치가 미흡하였다고 인정하기에 부족하다. 또한, 피고는 진료실에 있다가 1분 이내에 신생아실에 도착하는 것이 물리적으로 불가능하였다고 볼 수 없는 점, CPR 기록지상으로 기도삽관, 심장마사지, 앰부배깅 및 G-tube 삽입 등이 같은 시각에 이루어진 것으로 기재된어 있다고 하더라도 그것이 물리적으로 불가능한 내용을 기재한 것이라고 볼 수 없는 점 등에 비추어, 의료진이 망아의 청색증 등이 발생한 때로부터 2시간 이상 지난 같은 날 비로소 원고들에게 연락하여 망아의 상태를 설명한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으나, 의료진이 CPR 기록지를 허위로 조작하였다고 인정하기 부족하다.
3. 망아의 머리모양 변형 및 피부괴사에 대한 사후처치 미흡 여부 : 의료진이 망아의 머리모양 변형을 방지하기 위한 별도의 조치를 취할 의무가 있었다거나, 위 조치를 취하지 아니함으로 인하여 망아에게 영구적인 머리모양 변형이 발생하였다고 인정하기에 부족하다. 또한, 의료진이 망아의 피부변색 및 부종을 확인하고서 해당 부위 정맥 주입로를 제거하고 피부과에 협진을 의뢰한 사실도 인정되는바, 협진의뢰 등 지연된 조치라거나, 그 외에 의료진이 위 피부변색 및 부종에 대해 적시에 조치를 취하지 않은 채 이를 방치하였다고 인정할 증거가 없다.
4. 설명의무 위반 여부 : 피고는 정맥주사 시행 전에 망아의 부모인 원고들에게, 영아에 대한 혈관주사 중 호흡부전 등 중대한 이상 반응이 야기될 수 있다는 점과, 영아가 시술 중 울다가 먹은 음식이 역류되어 기도를 막을 수 있기에 가능한 공복 상태에서 시술을 하는 것이 권장된다는 점 등을 설명한 사실을 인정할 수 있는 바, 의료진으로서는 주사 시행 전에 필요한 설명의무를 다하였다고 할 것이다.
책임제한비율
손해배상범위
특이사항 및 기타