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씪諛섏쇅怨
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해당과 일반외과
사건명 청주지법 2017가합201658
사건분류 검사(진단)
성별/나이 불상/불상
사건요약 담관결석 등 진단 하에 ERCP 시술을 마친 후 유두괄약근 절재술 시행 받은 후 통증을 호소하였으나 급성췌장염을 의심하여 항생제 투여 및 검사 등 관찰 중 혈압저하 등 상태 악화되어 사망에 이름.
사실관계 ①망인은 2016.8.25. 03:23 막걸리를 마신 후 발생한 상복부 통증을 이유로 피고병원에 내원하여 약물치료를 받고 퇴원하였음.
②06:05 복통을 호소하여 다시 응급실에 내원 후 CT검사 결과 하부 담관결석 및 다발성 담낭결석을 확인하였음.
③06:44 입원조치 후 의료진은 15:15 담관결석 등 제거를 위한 내시경 역행성 췌담간조영술(ERCP)를 시도하였음.
④8026. 09:51 복부 CT검사 후 담관결석이 잔존하는 것을 확인하여 19:44 비수면상태로 ERCP를 시행하여 21:30 시술을 마쳤음.
⑤시술 중 담관으로 유도철사 및 카테터를 삽입하고 유두괄약근 절개술을 시행한 후 결석을 제거하였음.
⑥23:51부터 8.27. 05:50까지 복통을 호소하였는데, 00:41, 04:47 각 혈액검사를 실시한 결과 아밀라제 수치가 2140IU/L, 3460IU/L로 확인되었음.
⑦12:28 회진시 통증을 호소하자 췌장염으로 인한 증상일 수 있다고 설명을 듣고 금식을 지시받았음.
⑧20:00 다시 복통을 호소하자 진통제를 투여받고 증상이 완화되었고, 8.28. 04:25 체온이 39도로 상승하였다가 완화되었고, 06:30 숨참 증상을 호소하여 분당 2L의 산소를 공급받았음.
⑨10:49 재차 숨참 증상을 호소하여 의료진은 산소 3L/분을 증량 투여하였는데, 활력징후 혈압 80/50, 맥박 150회/분, 호흡수 30회/분, 체온 37.7℃, 산소포화도 93%로 측정되었음.
⑩의료진은 혈압 저하에 대한 수액 주입을 하였고 혈압이 오르지 않으면 도파프리믹스를 주입하도록 처방하였음.
⑪11:30 혈액검사 결과 BUN 58.2, 크레아티닌 6.23, 사구체여과율 10.50로 각 측정되었음.
⑫지혈검사 결과 PT 14.4, 1.30.의 비정상화 소견이 확인되었는데, 복부 영상검사 결과 특이소견이 확인되지 않았음.
⑬11:29 항생제를 씨프러스주에서 메로페넴으로 교체하였고, 흉복부 방사선 촬영검사 소견상 특이소견 관찰되지 않았음.
⑭혈액검사상 백혈구감소증, 혈소판감소증 소견 관찰, 수액주입 시행하고 승압제 투여 시행하였음.
⑮혈중 크레아티닌 상승 소견을 관찰되어 소변량 감소 양상 지속되면 지속적 신대체요법 고려하여 12:55 도파프리믹스를 주입하였음.
⑯15:43 호흡이 가빠지면서 심와부 통증을 호소하였고, 의료진은 산소 공급을 5L/분으로 증량하였음.
⑰15:51 140회에서 55회, 30회로 감소되어 의료진은 망인에게 심장마사지를 시행하면서 망인을 중환자실로 옮겨져 16:11 혈액검사 결과 PH 6.954, HCO3 14.3, 혈소판수치 38,000으로 확인되어 산증을 보였음.
⑱의료진은 지속적 신대체요법을 시행하고자 하였으나 혈압이 유지되지 않자 시행하지 못하고 16:00 탄산수소나트륨을 투여하여 16:36, 19:14 수혈을 시행하였음.
⑲16:00부터 대퇴부 맥박, 혈압 및 경피적 산소포화도 측정이 불가능하였고, 망인은 청색증이 있는 상태를 보이다가 20:06 사망하였음.
결과 원고 패소
법원의 판단 1. 시술에 관한 술기상 과실 여부 : 내시경 역행성 췌담간조영술(ERCP) 시술시 유도철사 삽관에 실패할 경우 이루어지는 예비절개술은 천공이 발생할 위험성 높은 시술방식인 점, ERCP 시술로 인한 주요 합병증은 췌장염, 출혈, 천공, 담도염, 담낭염 등이고, 합병의 빈도는 약 5-10%인데, ERCP 시술에 따른 유두부 부종이 발생하더라도 대부분의 경우 췌장염이 유발되지 않는 반면, 췌장을 건드리지 않아도 췌장염이 발생하는 경우도 존재하여 유두부 부종과 췌장염 사이의 인과관계는 명확하지 않다고 보이는 점, ERCP 시술은 보통 30분 넘게 이루어지고, 1시간 이상 이루어지는 경우도 있으며, 시술시간 자체는 췌장염의 발생과 관련하여 확실한 위험인자 내지 가능성 위험인자에 해당한다고 보기 어려운 점 등에 비추어, 의료진이 시술을 시행할 당시 유도철사를 바로 담관으로 삽입시키지 못한 것, 시술에 위한 담관 결석 제거를 중도에 포기하고 다른 방식으로 담관 결석을 제거하지 아니한 것이 술기상 주의의무 위반에 해당한다고 인정하기에 부족하다.
2. 급성 췌장염에 대한 초기 진단 및 치료를 적절히 하지 않은 과실 여부 : 의료진은 망인에게 우리스틴, 항생제 및 수액을 투여하였고, 급성 췌장염을 진단하기 위해 시술이 종료한 지 약 3시간이 경과한 후 다시 그로부터 약 4시간이 경과하여 각 혈액검사를 시행하였으며 그 결과를 바탕으로 급성췌장염 증세를 확인한 후 오전에 이루어진 회진에서 망인에게 췌장염의 가능성을 설명하고 금식을 지시한 사실이 인정되는바, 의료진은 늦어도 2016.8.27. 오전에는 망인에 대하여 급성췌장염이 진단을 내린 것으로 보는 것이 타당하므로, 의료진의 위 급성 췌장염 진단 조치가 의료행위상 주의의무 위빈에 해당한다고 인정하기에 부족하다. 또한, 수액공급과 관련하여, 소변량을 지표로 하여 수액 투여량을 정하는 것은 환자가 일상생활을 하다가 응급실에 내원한 상황에 적용되는 기준인 점, 의료진은 망인에게 급성췌장염이 발생하기 이전에도 하루에 2L 이상의 수액을 투여하고 있었던 점, 망인에게 급성 췌장염이 발생한 이후 생리식염수 합계 1L 300ml, 5% 포도당주사액 1L, 하트만액 1L를 각 투여하여 합계 3L 300ml의 수액 등을 투여하였고, 망인의 혈압이 저하된 것으로 확인된 때부터는 생리식염수 합계 5L 300ml, 하트만액 1L, 5% 포도당 주사액 1L, 도파프리믹스 800ml를 투여하여 합계 8L 100ml의 수액 등을 투여한 점, 환자에게 하루 4L 이상의 과도한 수액을 투여할 경우 혈액희석과 호흡기 합병증이 증가하거나 패혈증 및 사망률이 증가하는 등 부작용이 발생할 수 있는 점, 급성췌장염은 명확한 치료약이 없고, 수액보충, 금식, 진통제 및 항생제 투여 등 보존적 치료법이 활용되는 점 등에 비추어, 의료진이 망인에게 보다 많은 수액을 공급하지 않은 것이 의료행위의 과정에서 발생한 주의의무 위반에 해당한다고 인정하기에 부족하다. 다음으로 산소공급과 관련하여, 망인의 산소포화도가 저하되었다거나, 호흡곤란이 없는 정상 산소포화도의 환자에게 산소를 공급하는 것이 췌장염 치료에 영향을 준다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3. 패혈성 쇼크로 인한 대사성산증 등에 대한 조기진단 및 치료를 지연한 과실 여부 : 의료진이 망인의 산증치료를 위하여 지속적 신대체요법을 시행하고자 하였으나 망인의 혈압이 낮아 이를 시행하지 못한 사실, 의료진이 망인에 대하여 합계 8L의 생리식염수 등을 투여한 사실은 위와 같은 바, 망인의 대사성산증 치료방안에 대한 의료진의 위의 조치 등이 합리적인 재량 범위를 벗어난 것으로 보이지 아니한다. 또한, 범발성 혈과 내응고증 환자에 대하여 수혈을 하여야 한다거나 망인에게 수혈이 이루어진 시점 이전에 출혈이 발생하였음에도 의료진이 적시에 수혈을 하지 아니하였다고 인정하기 부족하다.
책임제한비율
손해배상범위
특이사항 및 기타