판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 정형외과 |
| 사건명 | 대전천안 2012가합10228 |
| 사건분류 | 처치(마취) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 발목 수상을 입어 내원 및 외과골 골절 진단 하에 금속핀 고정술을 받은 후 외래 추적진료를 받던 중 핀 제거술을 시행받기 위하여 마취 과정 중 산소포화도 감소 및 의식기면 상태가 되자 응급 심폐소생술 시행하였으나 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 2011.7.11. 침대에서 발을 헛디뎌 우측 발목 수상으로 인해 피고병원에 내원하여 외과골 골절을 진단받아 입원하였음. ②7.14. 척추마취 하에 금속핀 고정술을 받은 후 정상적인 회복을 보여 외래 추적 진료 및 추후 핀 제거술을 시행하기로 하였음. ③7.26. 퇴원하여 7.29., 8.9., 8.25., 9.8., 10.31., 12.19., 2012.3.8. 각 외래 추적진료를 시행받았음. ④3.12. 외래 추적진료를 통하여 방사선 검사 후 3.13. 핀 제거술을 시행하기로 하였음. ⑤3.13. 10:00경 마취 및 수술 금기증, 위험요인이 없음을 확인하고 망인을 수술실로 이동하도록 조치하였음. ⑥10:20경 수액 정주 후 수술실에 입실하여 수술 전 혈압, 심전도, 맥박산소 측정기를 부착하여 혈압 125/70mmHg, 맥박 90회/분, 산소포화도 98%로 측정되었음. ⑦피고는 10:25경 산소마스크를 이용한 산소를 5L/분으로 투여하면서 그리코피롤레이트 0.2mg과 펜타닐 50㎍, 1% 리도카인 30mg을 주사하였음. ⑧10:28경 수술준비를 하여 10:33경 프로포폴 50mg을 정맥주사한 후 혈압 125/68mmHg, 맥박 83회/분으로 정상범위를 유지하였음. ⑨10:35경 수술 부위인 발목에 1% 리도카인 10-20mg을 주입하여 국소마취를 시행하여 감각소실을 확인하고 피부절개를 시행하였음. ⑩10:39경 혈압이 120/60mmHg로 회복되었으나 산소포화도 90%, 85%로 순차적으로 감소하며 의식이 기면상태로 저하되는 변화를 보였음. ⑪의료진은 즉시 수술을 멈추고 산소마스크를 이용하여 양압환기를 시행하면서 인공기도삽관을 준비하였음. ⑫10:40경 인공기도삽관을 시행하였고, 양압환기를 지속적으로 시행하면서 양측 폐음을 청진하여 호흡음이 양측에서 균일하게 들리는 것을 확인하였음. ⑬망인의 혈압과 맥박, 심전도가 정상으로 유지되고 있음에도 산소포화도가 75%, 60%, 50%로 순차적으로 감소하면서 청색증이 발생하였음. ⑭10:45경 동맥혈가스분석검사를 시행한 결과 산소분압 17.1, 산소포화도 21.6%,로 저하된 상태로 확인되었음. ⑮10:50경 수축기혈압이 30-40mmHg로 급격하게 떨어지면서 심전도상 심정지 징후가 나타나자 즉시 삼장마사지, 에피네프린, 도파민 등 약물을 투여하는 등 응급 처치를 하였음. ⑯14:10경까지 심폐소생술을 지속하였으나 14:25경 망인은 사망하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | [1]수면마취 전 사전검사를 시행하지 않은 과실 여부 : 망인이 2011.7.14. 척추마취 하에 금속핀 고정술을 받을 당시 피고병원은 망인에게 수술 전 검사로 흉부방사선, 심전도, 일반혈액 검사, 신장기능 및, 간기능, 소변검사, 간염 바이러스 검사 등을 시행하여 망인에게 마취제 투여가 금기될 만한 소견이 없음을 확인하였고, 척추마취 후 심폐기능의 이상 없이 수술이 잘 이루어진 사실, 금속핀 고정술 이후 망인에게 약 7회에 걸쳐 외래 추적진료를 시행하였는데, 진찰 중 망인에게 새로이 병력이 발생하였다거나 전신상태가 나빠진 소견은 보이지 아니한 사실, 3.13. 망인에게 핀 제거술을 시행할 당시 척추마취보다 위험도가 약한 수면마취를 하기로 결정하였다. 또한, 일반적으로 수면마취의 경우에는 특별한 사전 검사 없이 환자의 혈압과 맥박수, 산소포화도 등을 확인한 후 이상이 없으면 마취를 시행하고 있는 사실, 수술 전 망인의 혈압과 맥박수, 산소포화도 등을 확인하고 망인에게 마취제를 투여한 사실이 인정되는바, 피고병원이 수면마취 전 망인에게 사전검사를 시행하지 않았다 하여 의료상 주의의무를 위반한 것이라고 보기는 어렵다. [2]리토카인을 투여하여 망인에게 부정맥을 발생시킨 과실 여부 : 리토카인 정맥주사는 포로포폴 주사시 발생하는 통증을 경감시키기 위하여 취하는 방법 중 가장 많이 사용되는 방법인 사실, 리도카인의 1회 적정용량은 30-60mg 범위 내이고, 부정맥을 일으킬 수 있는 리도카인의 양은 300-500mg인데, 당시 망인에게 투약한 리도카인의 양은 30mg인 사실이 인정되는바, 피고병원이 리도카인을 정맥경로로 투여함으로 인해 망인에게 부정맥 및 심정지가 발생하였다고 보기 어렵다. [3]마취 중 망인에 대한 감시감독의무 위반 여부 : 피고병원이 망인에게 리도카인을 투여함으로 인해 망인에게 부정맥 및 심정지가 발생하였다고 보기 어렵고, 망인이 가슴 통증을 호소하였다는 사실을 인정할 증거가 없음은 인정되는바, 피고병원은 망인이 수술실로 돌아온 이후부터 주기적으로 망인의 혈압과 맥박, 산소포화도를 점검한 사실이 인정된다. [4]포로포폴과 펜타닐을 병합 투여한 과실 여부 : 망인의 몸무게는 72kg으로서 프로포폴의 경우 적절한 1히 투여용량은 72-180mg/kg이나, 펜타닐과 같이 투여할 경우 적정한 1회 투여량은 50-100mg/kg인 사실, 피고병원은 핀 제거술 시행 당일 10:25경 망인에게 펜타닐 50㎍을 투여한 후 10:33경 망인에게 프로포폴 50mg을 정맥주사하였는데, 위 각 주사 후 망인의 혈압은 정상범위를 유지하였던 사실이 인정되는바, 피고병원이 망인에게 프로포폴을 과다하게 투여함으로써 망인에게 호흡억제를 유발하였다고 보기 어렵다. [5]설명의무 위반 여부 : 망인은 3.13. 피고병원을 외래 방문하여 의료진으로부터 핀 제거술 및 마취에 관하여 설명을 들은 후 수술신청서에 서명날인을 한 사실, 망인이 서명날인한 수술신청서에 ‘망인은 우 환자에게 행하여질 수술 및 마취에 대하여 의사로부터 설명을 들었으며 본 수술로서 불가항력적으로 야기될지도 모르는 합병증 또는 우발사고에 대하여 이의가 없을 것을 서약하며 또 수술시 비로소 알게된 신체의 이상 및 질병에 대한 의학적 처리와 마취는 집도의의 판단에 위임하기로 하고 자의에 의거 상기 수술을 신청합니다’라고 기재되어 있는 사실이 인정되는바, 피고병원은 망인에게 핀 제거술 시행 전 망인에게 행하여질 수면마취에 대하여 설명을 하였다고 봄이 상당하다. 따라서 원고들의 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각한다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
