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사건명 환류대상통보처분 취소
법원 서울행정법원
선고일 2015. 6. 25.
사건번호 2015구합51309
쟁점 요양기관에 대한 환류처분의 적법성
원처분 환류대상 통보처분
사실관계 1) 원고 의료법인 진원 의료재단(이하 ‘원고 진원’이라 한다)은 화현요양병원을 운영하고 있고 원고 의료법인 진우 의료재단(이하 ‘원고 진우’라 한다)은 우리요양병원을 운영하고 있다.
2) 보건복지부 장관은 ‘요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가발표 직후 2분기 동안 의사인력 및 기타 인력이 일정등급이나 일정 수 일지라도 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 하지 않는다‘는 내용의 건강보험 행위급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제 2009-216호)를 공표하였다. 위 고시는 보건복지가족부 고시 제 2011-159호로 개정되었는데 위 내용은 변경되지 않았다.(이하 개정된 고시를 ‘상대가치점수 고시’라고 한다)
3) 피고 건강보험심사평가원은 국민건강보험법 제 63조 1항 2호, 동법 시행규칙 제 29조 1항 “요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(보건복지가족부 고시 제 2013-94호, 이하 ‘가감지급기준 고시’라 한다) 제 3조에 따라 이 사건 화현요양병원 및 우리요양병원을 포함한 총 1,104개 요양병원들을 대상으로 입원급여 적정성평가(이하 ‘이 사건 평가’라 한다)를 실시하였다.
4) 피고는 원고들에게 ‘이 사건 평가 결과 이 사건 병원들이 구조부문과 진료부문에서 모두 평가대상 요양병원 중 하위 20% 이하에 해당한다는 이유로 국민건강보험법 제 45조 7항, 동 법 시행령 제 21조 2항, 상대가치점수 고시 제 3편 3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 제 4호 아목에 따라 다음과 같은 조치를 취하겠다는 통보를 하였다. 피고는 원고들에게 이 사건
평가발표 직후 2분기 동안 ① 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산, ② 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산을 제외하고 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3인 경우는 1일당 2,000원을 별도 산정받는것에서 제외하며, ③ 필요인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외한다’라는 통보를 하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다).
법원의 판단 1) 절차상 위법
피고는 원고들에게 이 사건 처분 전에 의견제출 내용에 관하여 통보하였고 원고들은 의견서를 제출한 점을 보아 충분한 의견제출 기회를 주었던 바 절차상 위법이 없다.
2) 포괄위임금지 원칙 및 법률유보 원칙 위반
환류처분은 요양급여비용 중 기본수가 외에 입원료 가산 및 별도 보상이라는 수익적 행정행위 대상에서 제외하는 것인데 반해 가감지급처분은 요양급여비용 중 요양기관이 청구한 기본수가를 가산하거나 감액조정하여 지급하는 것이므로 양자는 내용을 달리한다. 따라서 요양급여비용 가감지급을 규정하고 있는 국민건강보험법 제 47조 5항은 환류처분인 이 사건 처분의 근거법률이 아니다.
국민건강보험법 제 45조 1항은 요양급여비용 산정의 중요한 사항을 규정하고 있고 7항에서는 산정 기준 등을 대통령령에 위임하고 있다, 의료행위는 다양하여 요양급여비용 산정 기준을 법률에 구체적으로 규정하기 어려운 면이 있으므로 이 사건 처분의 근거법률인 국민건강보험법 제 45조 7항이 포괄위임금지 원칙 및 법률유보 원칙에 위반된다고 할 수 없다.
3) 가감지급기준 고시 제 13조 2항 위반
가감지급기준 고시 제 1조부터 제 10조까지는 환류처분에도 적용될 수 있지만 요양급여비용 가감지급을 규정하고 있는 가감지급기준 고시 제 11조부터 제 13조까지는 가감지급처분에 적용될 뿐 환류처분에는 적용될 여지가 없다. 따라서 원고의 주장은 이유없다.
4) 가감지급기준 고시 제 3조 1항 관련 조사방식의 위법 주장
요양병원의 특수성을 고려하면 요양병원 입원급여의 적정성 평가에서 진료과목보다는 의사, 간호사 등의 인력 현황이나 환자 상태가 더 중요한 지표가 되므로 피고가 인력 현황 및 환자 상태를 평가지표로 하여 조사하였더라도 가감지급기준 고시 제 3조 1항을 위반하였다고 볼 수 없다.
5) 진료부문 조사방식의 위법
진료비 청구 명세서 등을 허위로 제출한 때 적절한 제재를 가할 수 있는 조치가 확보되어 그 진실성을 담보할 수 있어 이 사건 자료들이 허위일 가능성이높다고 할 수 없다.
6) 이 사건 평가지표 선정의 위법
요양병원의 특수성을 고려하면 간호사 이직율을 평가지표에 포함하고 의사이직율을 포함하지 않은 것은 합리적인 이유가 있어 원고의 주장은 타당하지 않다.
7) 부당결부금지원칙 위반에 대한 주장
가) 평가기간과 환류기간의 부당결부
의료인력 미확보 등에 대해서 어떤 제재를 할 것인지는 피고에게 재량이 있으므로 평가기간과 환류기간이 부당결부 되었다고 볼 수 없다.
나) 평가기간과 인력현황의 부당결부
피고가 간호나 재활이 강조되는 요양병원의 특수성을 고려하여 간호등급기준을 의사인력보다 분배를 더 중요하게 생각한 점으로 볼 때 부당결부 되었다고 볼 수 없다.
8) 평가의 잘못을 시정하는 방법 부재 주장
요양급여 적정성 평가가 잘못되어 실제로는 구조부문과 진료부문에서 모두 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원이 환류처분에서 제외되었다가 차후에 그 사실이 밝혀지더라도 그 요양병원에 대하여 당연히 지급된 가산금 또는 별도의 보상금 환수 처분을 할 수 있는 것은 아니다. 따라서 이와 같은 환수처분절차가 마련되어 있지 않더라도 상대가치점수 고시가 위법하다고 볼 수 없다.
9) 비례원칙 위반
이 사건 처분은 요양병원간의 경쟁을 통하여 의료서비스의 질을 끌어올린다는 점에서 목적의 정당성이 인정되고 환자들의 건강이 원고들의 불이익보다 더 중요하므로 법익의 균형성도 인정된다.
해설 원고는 절차상 위법 및 실체적 내용에 대한 위법을 주장하였다, 이에 법원은 충분한 의견제출기회 보장, 가감지급기 고시는 환류처분에는 적용되지 않으며 요양병원의 특수성을 고려하여 원고의 주장을 배척하였다.