판례
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| 사건명 | 환류대상기관 결정 통보처분 취소 |
| 법원 | 서울행정법원 |
| 선고일 | 2015. 4. 2. |
| 사건번호 | 2015구합50689 |
| 쟁점 | 요양급여 입원급여 적정성 평가를 한 내린 환류대상기관 결정 통보처분의 적법성 |
| 원처분 | 환류대상기관 결정 통보처분 |
| 사실관계 | 1) 원고는 C요양병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 자이다. 2) 보건복지부 장관은 ‘요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가발표 직후 2분기 동안 의사인력 및 기타 인력이 일정등급이나 일정 수 일지라도 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 하지 않는다‘는 내용의 건강보험 행위급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제 2011-159호)를 공표하였다. 위 고시는 보건복지가족부 고시 제 2011-159호로 개정되었는데 위 내용은 변경되지 않았다.(이하 개정된 고시를 ‘상대가치점수 고시’라고 한다) 3) 피고 건강보험심사평가원은 이 사건 병원을 포함한 총 1,104개 요양병원들을 대상으로 입원급여 적정성평가(이하 ‘이 사건 평가’라 한다)를 실시하였다. 4) 피고는 원고에게 ‘이 사건 평가 결과 이 사건 병원이 구조부문과 진료부문에서 모두 평가대상 요양병원 중 하위 20% 이하에 해당하므로 평가발표 직후 2분기 동안 ① 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산, ② 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3인 경우는 1일당 2,000원 별도 산정, ③ 필요인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외한다라는 통보를 하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). |
| 법원의 판단 | 1) 절차상 위법 ① 피고는 2014. 10. 29. 원고에게 사전통지를 하면서 2014. 11. 12.까지 의견을 제출하라고 한 점 ② 원고는 의견제출기한에 의견서를 제출하면서 평가제도의 위법성만을 다퉜던 점을 고려하면 원고의 주장은 이유없다. 2) 가감지급기준 고시 ① 환류처분은 요양병원 입원급여의 적정성 평가를 기초로 하는 반면 가감지급처분은 요양급여비용 자체를 가산, 감액하는 점 ② 환류처분은 입원료 가산 및 별도 보상이라는 수익적 행정행위 대상에서 제외하는 것인 반면 가감지급처분은 요양급여비용 자체를 가산, 감액하는 점을 고려하면 원고의 주장은 이유없다. 3) 시설 및 장비에 대한 평가 제외 부당 주장 의료기관의 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대해서는 면밀히 조사할 시설과 인력을 갖춘 의료기관평가인증원의 인증을 받도록 하고 피고는 이를 제외한 나머지 부문을 대상으로 적정성 평가를 하는 바 두 제도는 평가대상이 다르다. 따라서 원고의 주장은 이유없다. 4) 가감지급기준 고시 제 3조 1항 관련 조사방식의 위법 주장 요양기관의 특수성을 감안하면 요양병원 입원급여의 적정성 평가에서 진료과목보다는 의사, 간호사 등의 인력 현황이나 환자의 상태가 더 중요한 평가지표가 된다. 따라서 피고가 이를 기초로 조사하였더라도 가감지급기준고시 제 3조 1항을 위반하였다고 볼 수 없다. 5) 진료부문 조사방식의 위법 진료비 청구명세서 등 이 사건 처분의 근거가 되는 기초자료가 사용하기에 적절하지 않을 정도로 허위일 가능성은 높다고 볼 수 없다, 따라서 원고의 주장은 이유 없다 6) 비례원칙 위반 이 사건 처분은 원고가 의료 인력을 충분히 확보하지 못하였다는 이유로 제재를 가하는 것이지 원고가 얻은 부당이득을 환수하는 것이 아니다. 피고는 이 제제에 대한 재량권이 있고 피고의 요양급여 적정성 평가제도의 취지에 따라 내린 이 사건 처분은 목적의 정당성 등이 인정되어 비례원칙에 위배되지 않는다. |
| 해설 | 원고는 절차 및 조사 내용의 위법성을 주장하였으나 법원은 의견제출기한에 의견서를 제출하면서 평가제도의 위법성만을 다퉜던 점을 고려하면 원고의 주장은 이유없다는 점과 피고는 이 제제에 대한 재량권이 있고 피고의 요양급여 적정성 평가제도의 취지에 따라 내린 이 사건 처분은 목적의 정당성 등이 인정되어 비례원칙에 위배되지 않는다는 점을 들어 기각하였고 그 밖의 주장에 대해서도 원고의 주장을 배척하였다. |
