판례
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| 사건명 | 업무정지처분 및 부당금액확정통보처분 취소 |
| 법원 | 서울행정법원 |
| 선고일 | 2015. 11. 26. |
| 사건번호 | 2015구합62019 |
| 쟁점 | 요양급여비용을 허위청구한 의료인에 대한 행정처분의 적법성 |
| 원처분 | 업무정지처분 및 부당금액확정통보처분 |
| 사실관계 | 1) 원고는 서울 강북구 B빌딩 2층(이하 ‘이 사건 건물’이라 한다)에서 C한의원(이하 ‘이 사건 한의원’이라 한다)을 운영하는 자이다. 2) 피고 보건복지부장관은 이 사건 한의원에 대하여 현지조사를 실시하였다(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다). 3) 피고는 원고에 대하여 아래와 같은 사유로 국민건강보험법 제 98조 1항 1호에 따라 63일의 업무정지처분을 하였고(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) 같은 날 부당금액 22,986,310원을 확정하여 통보하였다. 4) 요양급여비용 거짓청구-일부 수진자의 경우 해외에 출국하여 진료를 받지 않았거나 실제 진료한 사실이 없음에도 진료한 것으로 진찰료 및 한방시술료 등을 청구(이하 ‘제 1처분사유’라 한다) 5) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2]에 따라 비급여대상인 비만에 대한 진료를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수한 후 ‘요각통 또는 한성견비통’ 등의 상병에 대해 진료한 것으로 진찰료 및 시술료 등을 청구(이하 ‘제 2 처분사유’라 한다) 6) 피고는 원고에 대하여 위 각 처분사유로 의료급여비용 부당금액을 466,810원으로 확정하여 통보하였디(이하 ‘이 사건 제 2통보’라고 한고 이 사건 제 1통보와 통틀어 ‘이 사건 각 통보’라 한다). |
| 법원의 판단 | 1) 피고의 본안 전 항변 이 사건 통보는 처분이 아니어서 이 사건 소 중 위 각 통보의 취소청구는 부적법하다. 2) 피고의 본안 전 항변 판단 행정청의 어떤 행위가 항고소송의 대상이 될 수 있는지의 문제는 추상적·일반적으로 결정할 수 없고, 구체적인 경우 행정처분은 행정청이 공권력의 주체로서 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서 국민의 권리의무에 직접적으로 영향을 미치는 행위라는 점을 염두에 두고, 관련 법령의 내용과 취지, 그 행위의 주체·내용·형식·절차, 그 행위와 상대방 등 이해관계인이 입는 불이익과의 실질적 견련성, 그리고 법치행정의 원리와 당해 행위에 관련한 행정청 및 이해관계인의 태도 등을 참작하여 개별적으로 결정하여야 한다(대법원 2010. 11. 18. 선고 2008두167 전원합의체 판결). 위 법리에 비추어 보면 이 사건 통보 후에 국민건강보험공단 등이 원고에 대하여 부당금액을 징수하는 처분을 하였을 때 비로소 원고에게 이를 납부할 의무가 생기는 점을 고려하면 이 사건 통보가 원고의 권리, 의무에 직접적인 변동을 초래하거나 권리를 행사함에 지장을 초래한다고 볼 수 없으므로 이 사건 각 통보는 항고소송의 대상이 되는 처분으로 볼 수 없다. 3) 제 2처분사유의 존부 국민건강보험법 제52조 제1항에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결). 항고소송에서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명한 경우 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 책임이 돌아간다고 보는 것이 타당하다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 판결). 위 법리에 비추어 보면 수진자들 중 F 등은 피고 직원과의 통화과정에서 이 사건 한의원에서 지방분해침을 맞았다고 진술하였고 수진자들의 진료기록부를 보더라도 수진자들의 병명과 치료 내역이 대부분 동일하고 장기간에 걸쳐 그와 같은 내용이 단순, 반복적으로 기재되어 있어 그 기재내용의 진정성이 의심스럽다. 4) 재량권 일탈, 남용 요양급여비용의 부당 청구는 국민 보건을 향상시키고 사회보장을 증진시키기 위한 것이어서 공익상의 필요가 매우 큰 점, 원고가 장기간 요양급여비용을 허위 청구하였고 그 금액이 적지 않은 점에 비추어 볼 때 이 사건 처분은 재량권을 일탈, 남용한 것이 아니다. |
| 해설 | 법원은 기존 대법원 판시의 취지에 따라 부당금액확정통보에 대해서 국민건강보험공단 등이 원고에 대하여 부당금액을 징수하는 처분을 하였을 때 비로소 원고에게 이를 납부할 의무가 생기는 점을 고려하여 처분성을 부정하였다. 또한 제 2처분사유에 대해서 수진자와 피고 직원간의 전화통화내용 등을 기초로 하여 처분사유의 존부를 인정하여 원고의 주장을 배척하였다. |
