판례
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| 사건명 | 의사면허자격정지처분취소 |
| 법원 | 행정법원 |
| 선고일 | 2012. 11. 19. |
| 사건번호 | 2012구합18707 |
| 쟁점 | |
| 원처분 | |
| 사실관계 | □ 원고는 2004. 6. 18.부터 울산 남구 B에 있는 건물 8층에서 C의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)이라는 상호로 하지정맥류 수술을 전문으로 하는 병원을 운영하는 사람이다. □ 피고(보건복지부장관)는 2011. 3. 21.부터 같은 달 23.까지 3일간 이 사건 의원의 2009. 5월경부터 2009. 10월경까지 6개월간의 요양급여청구내역 등에 대하여 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시하였다. □ 피고는 2012. 3. 16. 원고에 대하여 원고가 위 기간 동안 2,479,280원의 입원료를 허위로 청구하였음을 이유로 국민건강보험법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제85조 제1항 제1호, 제85조의2 제1항, 국민건강보험법 시행령(2009. 11. 16. 법률 제21823호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제61조 제1항 [별표 5]에 의하여 59일간의 업무정지처분에 갈음하여 12,396,400원의 과징금을 부과하는 처분(이하 ‘이 사건 과징금부과 처분’이라 한다)을 하였다. □ 또한 피고는 2012. 3. 28. 원고에 대하여 원고가 위 기간 동안 2,479,280원의 입원료를 허위청구하였음을 이유로 의료법(2009. 12. 31. 법률 제9906호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제66조 제1항 제6호, 의료관계 행정처분 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제4조 [별표] 2. 개별기준 가. 38)에 따라 7개월의 의사면허 자격정지 처분(이하 ‘이 사건 자격정지 처분’이라 한다)을 하였다. |
| 법원의 판단 | □ 처분사유 존부에 관한 판단 가) 요양기관이 건강보험의 가입자 등에 대하여 진료를 실시하고 보험자 등에게 비용을 청구하는 경우 반드시 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하고 다른 방식에 의한 비용청구는 허용되지 않으므로, 요양기관이 진료한 후 보험자 등으로부터 관계 법령에서 정한 기준 및 절차와 다르게 그 비용을 지급받은 경우에는 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 해당한다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2006두10368, 대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결 등 참조). 나) 앞서 본 사실로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합해 보면, 원고가 이 사건 환자명단에 기재된 수진자들에게 실제로는 6시간 이상의 입원치료를 하지 아니하였음에도, 진료기록부 등에 입원치료를 실시한 것처럼 허위로 기재하는 등의 방법으로 진료비를 거짓 청구하여, 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다고 판단된다. ① 원고가 이 사건 환자명단 기재 수진자로 하여금 민영보험회사로부터 보험금을 지급받을 수 있게 하기 위하여, 위 각 수진자들이 입원할 필요성도 없고 실제 입원한 사실이 없음에도, 6시간 이상 입원하였다는 내용의 입․퇴원확인서를 허위로 발급하고, 이에 더 나아가 진료기록부를 허위로 기재하는 등의 방법으로 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 편취하였다는 내용의 관련 형사사건 판결이 확정된 점, 관련 형사사건에서 원고가 본인의 범행 일체를 자백하고, 민영보험회사에 대하여 편취금원을 공탁한 점, 이 사건 현지조사 당시에도 이 사건 환자명단 기재 수진자들이 6시간 이상 입원한 사실이 없음에도 입원한 것처럼 진료기록부 등을 허위로 작성하는 등의 방법으로 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 내용의 자필 사실확인서 등을 수차례 작성한 점, 이 사건 의원 상담실장이었던 E 역시 원고의 진술 내용과 동일한 취지로 진술하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 처분사유는 넉넉히 인정된다. 또한 위와 같은 사정들을 종합해 볼 때 원고의 이 사건 환자명단 기재 수진자들에 대한 입원료 청구가 단순 착오 청구에 불과한 것으로 볼 수도 없다. ② 앞서 본 바와 같이 요양기관이 건강보험 가입자 등에 대한 진료를 실시하고 보험자 등에게 비용을 청구하는 경우에는 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하는 것인바, 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부고시 제2008-168호) 제1편 제2부 제1장 2. 입원료 등의 다. 항목에 의하면, 입원료 등은 1일당으로 산정하는데 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정한다고 규정하고 있다. 따라서 이 사건 환자명단 기재 수진자들이 이 사건 의원에서 6시간 이상 입원하지 아니한 이상, 원고의 위 각 수진자들에 대한 입원료 청구는 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호 내지 의료법 제66조 제1항 제6호에서 정한 사유에 해당하는 것으로 보아야 한다. ③ 이 사건 환자명단 기재 수진자 둥 일부가 실제로 6시간 이상 이 사건 의원에 입원하였다는 원고의 주장에 부합하는 듯한 증거로 G 등이 작성한 각 확인서[갑 제10호증(각 가지번호 포함)]의 기재와 증인 F의 증언이 있다. 그러나 앞서 본 관련 형사사건의 경과 및 범죄사실 내용, 이 사건 현지조사 당시 원고 및 E 등의 진술내용에다가 위 각 확인서가 G 등이 이 사건 의원에서 진료를 받은 지 3년 가량 경과한 시점에 작성된 점, 그럼에도 H의 경우 수술날짜뿐만 아니라 입원한 시간까지 정확하게 특정하고 있는 등에 비추어 볼 때, 위 각 증거들을 선뜻 그대로 믿기 어렵다. ④ 원고는 이 사건 현지조사 당시 원고 등이 작성한 사실확인서 등은 피고 직원의 회유에 의한 것이어서 믿을 수 없다는 취지의 주장을 하고 있으나, 기록을 살펴보아도 원고의 이 부분 주장사실을 인정할 만한 자료가 없다. □ 재량 일탈․남용 주장에 관한 판단 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유인 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 개관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교․형량하여 판단하여야 한다. 또한 제재적 행정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도 그것은 행정청 내부의 사무처리준칙을 정한 것에 지나지 아니하여 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없고, 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법령의 규정 내용과 취지에 따라 판단되어야 하므로, 위 처분기준에 적합하다 하여 곧바로 당해 처분이 적법한 것이라고 할 수는 없지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 된다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 참조). 위 법리에 비추어 이 사건 각 처분이 재량을 일탈 또는 남용한 것인지 여부에 관하여 본다. 위 인정사실로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 요양급여비용 등 부당청구는 국민건강보험체계의 근간을 흔드는 것으로서 이를 방지하여 가입자들의 보험수급권을 보장하여야 할 공익적 목적이 매우 큰 점, ② 이 사건 과징금부과 처분은 국민건강보험법 시행령 [별표 5]에서 정한 업무정지처분기준에 따른 것이고, 이 사건 자격정지 처분은 의료급여법 시행규칙에서 정한 기준에 따른 것인바, 의료급여법 시행규칙이 행정청 내부의 사무처리준칙을 정한 것에 지나지 아니하여 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없다고 하더라도, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분 사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적 이유가 없고, 이 사건 자격정지 처분이 다른 유사사례에 비하여 이례적으로 가혹하게 무거운 처분이라고 보기도 어려운 점, ③ 원고는 이 사건 의원에 근무하는 직원들과 공모하여 환자들을 유치하고 민영보험회사로부터 보험금을 지급받아 수익을 증대시키기 위한 방편으로 요양급여비용을 부당청구하였고, 이로 인하여 260만 원 상당의 요양급여비용을 부당하게 지급받고, 7억 7,699만 원 상당의 보험금을 편취하였는바 비위 정도가 상당히 무거운 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 각 처분이 비례성을 상실할 정도로 원고에게 지나치게 가혹하거나 형평에 반하여 재량권의 범위를 일탈하거나 남용하였다고 볼 수 없다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. |
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