| 사실관계 |
□ 원고는 『구 국민건강보험법』(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것. 이하 같다)상의 요양기관인 B치과의원을 운영하고 있는 치과의사이다.
□ 피고(보건복지부장관)는 2012. 8. 3. 원고가 2010년 4월부터 2011년 3월까지 사이에 치과 보철, 금에 의한 충전, 광중합형 복합레진충전 등 비급여대상 진료를 한 후 수진자에게 그 비용을 징수하고도 국민건강보험공단에 합계 1,802,740원의 요양급여의 비용의 지급을 이중청구하였다는 이유로 『의료법』제66조 제1항 제7호(처분서의 “구 의료법 제66조 제1항 제6호”의 기재는 처분 시점, 의료법 개정 연혁 등에 비추어 착오로 보인다) 및 『구 의료관계 행정처분 규칙』(2012. 8. 7. 보건복지부령 제153호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘처분규칙’이라 한다) [별표] 행정처분기준 2. 개별기준 가. 38)의 규정을 적용하여 치과의사면허 자격정지 1월(2012. 9. 24.부터 2012. 10. 23.까지)의 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 자격정지처분’이라 한다).
□ 또한, 피고는 2012. 7. 16. 원고가 위 허위청구 외에도 같은 기간 동안 비급여대상 진료인 광중합형 복합레진 충전 등을 한 후 그 비용을 수진자에게 징수하지 아니하고 국민건강보험공단에 요양급여 비용으로 청구하는 등 합계 6,117,492원을 부당청구하였고, 매복발치 등을 실시하고 수진자로부터 법정본인부담금을 초과하여 징수하는 등 합계 2,543,730원의 본인부담금을 과다하게 징수하였다는 이유로, 총 부당청구금액을 10,463,140원으로 하여 구 국민건강보험법 제85조 제1항에 따라 요양기관 업무정지 78일(2012. 8. 27.부터 2012. 11. 12.까지)의 처분(이하 ‘이 사건 업무정지처분’이라 하고, 이 사건 자격정지처분과 합하려 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. |
| 법원의 판단 |
□ 이 사건 처분읭 처분사유 존재 여부
(가) 증명책임의 소재
항고소송에 있어서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 관한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 등 참조).
이러한 법리에 터 잡아 이 사건을 살펴본다. 을 제1부터 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 구 국민건강보험법, 『구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙』(2012. 9. 1. 보건복지부령 제157호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다) [별표 2] 비급여대상과 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수”(보건복지부고시 제2012-17호, 이하 ‘고시’라 한다) 제1편 제3부 행위비급여 목록에 규정된 치석제거, 교정치료, 치과의 보철, 인레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료), 광중합형 복합레진충전 등의 법정 비급여대상 진료를 하고도 이를 요양급여 비용으로 지급 청구한 사실 등 피고의 처분사유가 모두 사실로 인정되므로(을 제3호증의 기재에 의하면, 원고도 이 부분 요양급여 비용 청구가 위 법정 비급여 대상 진료와 관련된 것임은 자인하고 있다), 원고의 진료가 비급여대상 진료와 관련된 것이지만 의학적 관점에서 다른 실질을 가지는 것으로 평가될 수 있어 예외적으로 요양급여대상 진료에 해당한다고 하는 특별한 사정은 이를 주장하는 원고가 증명할 책임을 진다.
(나) 원고의 요양급여 비용 청구가 비급여대상 진료에 관한 것인지 여부
살피건대, 원고의 진료행위가 비급여대상 진료행위와 관련하여 행해졌지만, 별개의 상병 또는 인접 부위에 대한 것으로서 요양급여대상 진료에 해당한다는 점은 갑 제12, 13호증의 각 기재를 비롯하여 원고가 제출한 모든 증거에 의하더라도 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
또한, 요양급여기준규칙은 요양급여의 범위(요양급여대상)를 구 국민건강보험법 제39조 제1항 각 호의 규정에 따른 요양급여 중 위 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 한다고 규정하고 있으므로 요양기관이 가입자 등에게 실시 또는 사용한 행위․약제 및 치료재료가 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 고시의 급여목록표에 열거된 행위․약제 및 치료재료에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외된다고 할 것이다(대법원 2012. 10. 11. 선고 2008두19345 판결 참조).
여기에 비급여대상 진료인 치아교정, 임플란트, 보철 등은 그 실시 여부와 방법을 결정하기 위하여 방사선 촬영 등의 검사가 당연히 수반되고, 실시 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 경과 등에 대한 진찰․검사가 이어지는 것을 쉽사지 예상할 수 있는 점, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정하는 그 밖의 비급여대상의 규정 형식 및 내용을 함께 고려해 보면, 원고가 비급여대상 진료와 관련하여 행하여졌으나 별개 상병 또는 인접 부위에 대한 진료로서 별개의 실질을 가지므로 요양급여대상 진료라고 주장하는 경우들은 그 주장 자체로 모두 위 비급여대상 진료에 포함되는 것으로 인정될 뿐 별개 상병 또는 인접 부위에 대한 진료로 인정되기 어려운 것들이라고 봄이 타당하다.
(다) 거짓 청구 해당 여부
ⅰ) 원고는 비급여대상 진료행위를 하고 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구하더라도 이는 의학적 판단을 근거로 한 것이므로 부당청구는 될지언정 거짓 청구는 되지 않는다고 주장하나, 앞서 본 바와 같은 관계 법령의 내용, 형식, 체계 및 입법 취지 등에 비추어 법정 비급여대상 진료를 하고 수진자로부터 진료비를 징수한 후 국민건강보험공단에 급여비용까지 청구하는 것은 이중청구로서 거짓 청구에 해당한다고 봄이 타당하다(원고가 유사사례와의 형평성에 반한다고 주장하며 원용하는 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결의 사안은 요양급여기준규칙 등에 비급여 사항으로 열거되어 있지 아니한 이른바 “임의 비급여” 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었고, 가입자 등에게 미리 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다는 것으로서, 법정 비급여대상 진료를 행하고 수진자로부터 그 진료비를 징수한 후 요양급여비용까지 청구한 이 사건과는 사안을 달리하는 것이다).
ⅱ) 원고가 수진자로부터 징수한 비급여대상 진료비는 국민건강보험공단에 청구한 요양급여비용을 제한 금액이므로 이중 청구에 해당하지 아니한다는 점에 관하여는 갑 제16부터 27호증의 각 기재만으로 이를 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없을 뿐 아니라, 설령 원고의 주장이 사실로 인정된다고 하더라도 비급여 목록에 열거된 법정 비급여대상 진료 중 일부를 요양급여대상 진료에 해당한다고 볼 아무런 근거도 없으므로, 어느 모로 보나 원고의 주장은 이유 없다.
(라) 그 밖의 원고의 사실오인 주장에 대하여는 갑 제4부터 15호증 갑 제28부터 32호증의 기재 또는 영상만으로는 이를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
□ 재량권 일탈․남용 여부
앞서 든 증거 및 을 제1호증의 기재에 의하면, 심평원은 원고가 청구한 요양급여비용청구에 대하여 심사한 결과 비급여대상 진료 후 요양급여비용을 이중 청구한 사실을 발견하였고, 원고에게 이를 지적하는 한편 2010. 9. 30. 피고 현지조사팀에 정식으로 현지조사를 의뢰한 사실, 이에 따라 피고는 현지조사 결과를 기초로 이 사건 처분을 한 사실을 인정할 수 이다.
이러한 현지 조사 경위를 비롯하여 앞서 본 바와 같은 여러 사정에 원고의 이 사건 부당청구 금액이 적지 아니하고 그 기간도 짧지 아니한 점, 국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 운영의 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용을 엄격하게 통제․관리할 공익적 필요성이 큰 점 등의 사정을 보태어 보면, 이 사건 처분 전에 심평원의 지적에 따라 원고 스스로 일부 바로잡은 바가 있는 등 원고가 주장하는 사정이 모두 인정된다 하더라도, 그러한 사정만으로 이 사건 처분이 재량권을 일탈․남용한 것이라고 보기는 어렵다. |
