판례
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| 사건명 | 의사면허자격정지처분취소 |
| 법원 | 행정법원 |
| 선고일 | 2013. 06. 20. |
| 사건번호 | 2012구합39315 |
| 쟁점 | |
| 원처분 | |
| 사실관계 | □ 원고는 서울 강서구 B에 위치한 ‘C정형외과의원’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하는 의사이다. □ 원고는 서울중앙지방법원 2006고약54250호 사건에서 “D과 공모하여 2005. 6. 3.경 이 사건 의원에서 교통사고 환자 E을 5일 동안 입원 치료하면서 치료를 하지 않고 마치 치료한 것처럼 근육주사 1회，수액주사 4회 등 도합 3,575원 상당을 허위로 진료비 청구명세서를 작성하여 동부화재에 제출하고 동 금원을 지급받아 이를 편취하는 등 2004. 4. 12.경부터 2005. 9. 24경까지 위와 같은 방법으로 교통사고 환자 631명을 치료하고 허위로 진료비 청구 명세서를 작성하여 11개 보험사에 제출하고 13,247,121원을 지급받아 동 금원을 편취하였다”는 사기죄의 범죄사실 등으로 2007. 1. 8.자 벌금 300만 원의 약식명령을 고지 받았고, 위 약식명령은 그 무렵 확정되었다(이하 ‘이 사건 약식명령’이라 한다). □ 피고는 2012. 9. 21. 원고에 대하여 “진료비 13,247,121원을 허위청구하였다”는 이유로 5개월의 의사면허자격 정지처분(2013. 6. 15. ~ 2013. 11. 14.，이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. |
| 법원의 판단 | □ 처분사유의 존재 여부 위 인정사실에 의하면 원고는 구 의료관계행정처분규칙의 시행일인 ‘2004 3. 31,’ 이후 2004. 4. 12.경부터 2005. 9. 24.경까지 보험회사에 대하여 13,247,121원의 진료비를 허위청구하였다고 봄이 상당하고, 이에 어긋나는 갑 2, 11호증의 각 기재는 믿기 어렵다. 따라서 이 사건 처분의 허위청구금액에는 산정의 오류가 없고，구 의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ’구 의료법’이라 한다) 제53조 제1항 제6호에 해당하는 처분사유가 존재한다. □ 재량권 일탈․남용 여부 (가) 구 의료법 제53조의3에 따라 행정처분의 세부기준을 정한 구 의료관계행정처분규칙 제4조, [별표], 이 사건 부표는 행정기관 내부의 사무처리준칙을 정한 것에 불과할 뿐 법규적 효력이 없다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12342 판결 참조). 그러나 이 사건 처분이 사무처리준칙을 위반하여 이루어졌는지 여부도 재량권의 일탈․남용 여부를 판단하는 데 있어서 기준이 될 수 있으므로(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 참조) 피고가 이 사건 처분을 함에 있어서 구 의료관계행정처분규칙 제4조, [별표]，이 사건 부표가 적용되는지에 관하여 본다. 살피건대, 이 사건 부표는 월평균 허위청구금액과 허위청구비율에 따라 의사면허자격 정지기간을 달리 정하고 있고, 비고 1.은 “월평균 허위청구금액은 조사의 대상이 된 기간 동안 관련서류를 위조․변조하거나 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 국민건강보험 공단 또는 의료보장기관에 진료급여비용를 허위로 청구한 금액과 가입자, 피부양자 또는 수급권자에게 본인부담액을 허위로 청구한 금액을 합산한 금액을 조사의 대상이 된 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다”, 비고 2.는 “허위청구비율(%)은 (총허위청구금액/진료급여비용총액)×100으로 산출한다”, 비고 3.은 “진료급여비용총액은 조사의 대상이 된 기간 동안 건강보험심사평가원 또는 근로복지공단에서 심사․결정하여 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용을 모두 합산한 금액으로 한다”고 각 규정하고 있다. 그런데 ① 이 사건 부표의 비고에서 말하는 의료인이 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 진료급여비용을 청구하거나 가입자․피부양자 또는 수급권자에게 본인부담금을 청구하는 행위, 건강보험심사평가원이 급여비용을 심사․결정하여 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보하는 행위는 모두 국민건강보험법, 의료급여법에 근거한 것인 점, ② 산업재해보상보험법상 근로복지공단은 산재보험 의료기관의 진료비 청구에 따라 진료비를 심사․결정하여 지급할 뿐 따로 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 진료비의 심사․결정 내역을 통보하도록 되어 있지 않은 점，③ 이 사건 부표의 비고는 ‘자동차손해배상 보장법’상 자동차보험진료수가의 허위청구에 대하여는 아무런 언급을 하고 있지 않은 점 등을 종합하면, 이 사건 부표는 의료인이 국민건강보험법 및 의료급여법이 정한 급여비용을 허위청구하는 경우를 전제로 마련된 것이라 할 것이다. 따라서 구 의료관계행정처분규칙 제4조, [별표]，이 사건 부표는 이 사건과 같이 자동차보험진료수가를 허위청구한 경우에는 유추적용 여부는 별론으로 하고 직접 적용될 수는 없다고 할 것이다. (나) 결국 이 사건 처분에 재량권을 일탈․남용한 위법이 있는지 여부는 이 사건 처분 이 구 의료관계행정처분규칙 제4조，[별표]，이 사건 부표가 정한 기준에 들어맞게 이루어졌는지 여부와는 별개로 처분사유인 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교․형량하여 판단하여야 한다(위 대법원 2007두6946 판결 참조). 살피건대, 앞서 본 처분의 경위에 의하면 이 사건 처분은 이 사건 부표가 정한 방식, 즉 월평균 허위청구금액과 허위청구비율을 산출한 후 이 사건 부표가 정한 의사면허자격 정지기간을 택하는 방식으로 이루어졌는데, 월평균 허위청구금액은 자동차보험진료 수가의 총허위청구금액을 조사대상기간인 18개월로 나누어 산출하고，허위청구비율은 자동차보험진료수가의 총허위청구금액을 이 사건 약식명령의 범죄사실에 기재된 환자 631명을 치료하고 11개 보험회사에 진료비를 청구하여 지급받은 자동차보험진료수가의 총액으로 나눈 후 100을 곱하여 산출하였다. 그런데 피고가 택한 이와 같은 방식은 구 의료관계행정처분규칙 제4조，[별표]，이 사건 부표를 유추적용한 것으로，이는 국민건강보험법 및 의료급여법이 정한 급여비용을 허위청구하는 경우，즉 구 의료관계행정처분규칙 제4조，[별표], 이 사건 부표가 직접 적용되는 경우에 비하여 원고에게 지나치게 가혹하다. 이 사건 부표는 허위청구비율 산출에 있어서 분모가 되는 ‘진료급여비용총액’을 조사 대상기간 동안 건강보험심사평가원이 심사․결정하여 국민건강보험공단 또는 의료보장 기관에 통보한 진료급여비용 모두를 합산하여 산출하도록 정하고 있어 이 사건 부표가 적용되는 경우에는 분모의 산출에 있어 허위청구와 정당한 청구(= ① 일부 금액을 부풀려 청구한 경우 부풀린 금액을 제외한 부분 + ② 전체 금액이 정당한 청구)의 진료 급여비용이 모두 합산됨에도, 피고는 이 사건 허위청구비율 산정시 이 사건 부표가 정한 방식을 따르면서도 ‘진료급여비용총액’을 이 사건 약식명령의 범죄사실에 기재된 환자 631명을 치료하고 11개 보험회사에 진료비를 청구하여 지급받은 자동차보험진료수가(즉 허위청구가 포함된 진료수가)만을 합산하여 산출함으로써 전체 금액이 정당한 청구의 자동차보험 진료수가를 제외하였기 때문이다. 한편, 갑 6호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면 원고가 이 사건 처분의 조사대상기간 동안 보험회사 또는 공제사업자에게 청구하여 지급받은 자동차보험 진료수 가의 총액이 777,975,880원인 사실을 인정할 수 있는바, 이를 토대로 허위청구비율을 산출하면 1.70%(= 13,247,121원 ÷ 777,975,880원 × 100, 소수점 셋째자리 이하 버림)가 되고, 이 경우 이 사건 부표가 정한 의사면허자격 정지기간은 3개월이 된다고 할 것이다. (다) 따라서 이 사건 처분은 비위행위, 의료법의 목적 기타 제반사정을 고려하더라도 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈․남용한 위법이 있다. |
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