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| 판례해석 | |
| 사건명 | 의료기관지정취소처분취소(서울행정법원 2007구합26742) - 진료비 허위부정 청구와 진료기록부 등 허위 기재에 기초한 요양담당 의료기관지정취소처분 |
| 쟁점 | 진료비를 허위·부정 청구하는 방법으로 진료기록부, 물리치료일지 등을 허위 기재하고, 진료비 1회 청구액 중 허위·부정청구금액이 200만 원 이상이라는 이유로 요양업무처리규정 제8조 제1항, 제2항 등에 따라 요양담당 의료기관 지정 취소처분의 위법성(소극) |
| 원처분 | 근로복지공단이 원고에 대하여 2007. 5. 30. 한 부당이득금환수처분, 2007. 6. 19. 한 산업재해보상보험 요양담당 의료기관지정 취소처분 |
| 등록일 | 2015.01.22 |
| 사실관계 | 1. 원고는 1991. 8. 25. 서울 ○○구 ○○동에 ‘○○병원’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 개설하여 운영하던 중 피고와 산업재해보상보험법에 의한 요양담당계약을 체결하여 계약서에 약정사항과 피고가 정한 ‘의료기관준칙’, ‘산업재해보상보험 요양급여 산정기준’, ‘요양업무처리규정’ 등을 준수하기로 약정하고 1995. 5. 1. 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당 의료기관으로 지정받았다. 이 사건 의원은 2001. 6. 경 요양담당 의료기관 지정신청을 취하하였다가 2004. 5.경 다시 요양담당 의료기관으로 지정받았다. 2. 서울 방배경찰서는 이 사건 의원이 장해진단서를 허위로 발급하고 있다는 등의 피의사실을 제보 받아 2006. 8. 중순경 이 사건 의원을 수색하여 진료기록부·물리치료일지 등을 압수하였고, 같은 달 23. 피고에게 이 사건 의원에서 건강보험 및 산재보험을 적용받아 진료 받은 환자들의 진료비(2003년분부터)를 심사해줄 것을 의뢰하는 등 피고, 금융감독원, 손해보험협회 등과 장해진단서 허위발급사실, 산재보험·자동차보험의 진료비 허위청구사실 등에 관하여 합동조사를 실시하기로 하였다. 3. 피고는 이에 따라 서울 방배경찰서에 담당직원을 파견하여 2003. 8. 1.부터 2006. 7. 31.까지를 조사대상기간으로 삼아 요양급여내역에 대한 실사(이하 ‘이 사건 실사’)를 실시한 결과 아래와 같은 사실을 적발하였다. 가. ① 동일한 상병으로 계속해서 진료를 받고 있는 환자의 진찰료를 초진료로 산정하여 합계 213,000원을, ② 입원환자가 24시간을 초과하여 외출한 경우 입원료 소정점수를 100%로 산정하여 합계 623,820원을, ③ 물리치료를 1일 1회 실시하였음에도 1일 2회 실시한 것으로 하거나 시행하지 않은 이학요법을 시행한 것처럼 하여 합계 16,452,170원을, ④ 시행하지 않은 처치를 시행한 것처럼 하여 합계2,205,440원[투여하지 않은 주자 제제 및 처치료 + 시행하지 않은 처치료 + 촬영하지 않은 방사선사진 촬영 비용(영상진단료 및 필름대) + 투여되지 않은 경구 약제비 + 물리치료시 사용되지 않은 재료대(맨소래담로션, 탄력붕대)]를, ⑤ 마치 식당을 실제로 운영한 것처럼 하여 산재보험 고시가로 입원환자의 식대를 청구하거나 환자들이 먹지 않은 식대를 포함시켜 합계 28,823,840원을 청구하는 등 48,318,270원의 진료비를 허위·부정 청구하였다. 나. ① 방사선사가 아닌 원무과장이 촬영한 방사선사진 촬영비용 합계 1,106,310원, ② 물리치료사가 아닌 간호조무사 실습학생이 실시한 표층열치료 실시비용 합계 1,931,370원, ③ 약사가 아닌 간호조무사가 조제한 조제료·복약지도료 합계 3,872,690원을 청구하는 등 무자격자가 실시한 의료행위에 대하여 6,910,370원의 진료비를 착오·과잉 청구하였다. 4. 피고는 2007. 5. 30. 원고에게 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부 개정되기 전의 것) 제56조 제1항, 요양업무처리규정 제46조에 따라 허위·부당청구 진료비의 배액인 96,636,540원과 착오·과잉청구 진료비 6,910,370원의 합계액 103,546,910원의 부당이득금을 징수하고(이하 ‘이 사건 제1처분’), 같은 해 6. 19. 위와 같이 진료비를 허위·부정 청구하는 방법으로 진료기록부, 물리치료일지 등을 허위 기재하였고, 진료비 1회 청구액 중 허위·부정청구금액이 200만 원 이상이라는 이유로 요양업무처리규정 제8조 제1항, 제2항 등에 따라 요양담당 의료기관 지정을 취소하였다(이하 ‘이 사건 제2처분’). |
| 판단 | * 인정사실 1. 진찰료 10건에 관하여 재진료(12,380원) 대신 초진료(8,980원)로 산정 2. 환자 19명에 관해 24시간을 초과한 입원일수를 입원료 소정점수 100%(35%까지 가능함)로 산정하여 623,820 초과 청구함. 3. ① 환자 남○○ : 실시하지 않은 단순운동치료 46회, ② 환자 임○○ : 실시하지 않은 간섭파 전류치료 92회, ③ 환자 임△△ : 실시하지 않은 심층열치료 17회, 표층열치료 3회, 간섭파전류치료 2회, ④ 환자 지○○ : 간섭파전류치료 13회, 단순운동치료 9회 등 이학요법료 청구 4. 이 사건 의원은 입원환자에게 물리치료 1일 1회 실시하고 1일 2회(토요일 1일 1회) 실시한 것으로 청구. 5. 물리치료일지는 2004. 5. ~2005. 2., 2006. 5.~2006. 8.에 관한 부분만 보존, 물리치료 횟수를 제외한 나머지 치료내역은 제대로 기재되어 있음. 6. ① 환자 이○○ : 주사제 젝○○주 33회 투여 훈 66회 투여한 것처럼 청구, ② 환자 전○○ : 12건의 허위 처치료, ③ 환자 양○○ : 허위 방사선 촬영비용, ④ 환자 이○○ : 허위 투약, 68건의 약제비 청구 ⑤ 이 사건 의원 심층열치료시 허위 재료대 산입 8건 7. 이 사건 의원 약사가 근무하지 않음, 간호조무사들이 조제 및 투약한 후 조제료, 복약지도료 79건 8. 실습 중이던 간호대학 학생들에게 표층열치료를 실시하게 한 후 표층열치료비 청구 9. 평일 08:00~19:00까지 방사선사가 근무하지 않고 원무과장이 방사선사진 촬영, 이 사건 실사 이후 원고가 직접 방사선사진 촬영 시작함. 10. 이 사건 의원은 취사시설을 설치하여 식당을 운영하다가 폐쇄, 인근 식당 4곳에 전화주문을 하여 식사를 배달시켜 먹도록 함, 그러나 피고에게 보험수가를 적용하여 청구, 위 각 식당에는 1끼당 3,000원의 식사대금 일괄 지급. 11. 전체 입원환자에 대한 식대장부를 작성, 별도로 산재환자에 대한 식대장부를 따로 작성. 12. 이 사건 의원 1998.경부터 화의절차가 진행 중이다. 13. 원고는 2001. 6.경 피고로부터 식대 허위청구, 의사지시 없이 실시한 간헐적 견인치료비 허위청구, 물리치료일지를 작성하지 않은 사실을 지적받았음. 14. 2006. 5. 25. 일부 통원환자에 대해 진료기록부를 작성하지 않고 허위 소견서 작성한 사실, 물리치료일지를 전혀 작성하지 않은 사실로 경고처분을 받았음 *판단 1. 절차적 위법(소극) - 적법한 수사절차에 따라 압수된 이 사건 의원의 진료기록부 등을 열람하였을 뿐 강제조사권한을 전혀 행사한 사실이 없는 점, -피고는 관계 행정기관이나 관련 단체 등으로 필요한 자료를 제공받을 권한이 있는 점(산업재해보상보험법 제31조) 2. 실체적 위법 가. 이 사건 제1처분(=적법) ① 원고는 인정사실에서 보듯 재진 환자에 대한 진찰료를 초진료로 산정, 24시간 초과한 일수에 관해 입원료 소정점수 100%로 산정, 식당을 운영하지 않았음에도 식대 청구, 시행하지 않은 물리치료·주사·처치·경구약 투여·방사선사진 촬영을 마치 시행한 것처럼 하여 각 비용을 청구한 후 지급받았다. 이러한 행위는 구 산업재해보상보험법 제56조 제1항 제1호에서 정한 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우’에 해당한다. ② 무자격자에 의한 의료행위는 요양급여의 대상이 되지 않으므로, 원고가 이에 대한 조제료 및 복약지도료·표층열치료비·영상촬영료를 청구하여 지급받은 행위 역시 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우’에 해당한다. ③ 원고는 2001. 6. 경 조사 대상기간 중의 행위와 동일한 방법으로 식대를 청구하여 피고로부터 부당이득환수처분을 받은 경험이 있는 점에 비추어 식대산정지침을 잘 알고 있었을 것으로 보이며, 달리 원고의 의무해태를 탓할 수 없는 정당한 사유를 인정할 자료도 없다. 나. 이 사건 제2처분(=적법) ① 이 사건 조항은 이 사건 제2처분 당시 시행되던 산업재해보상보험법 시행령 제28조 제2항의 위임에 따라 규정되어 상위법령에 명확한 근거규정이 있다. ② 요양담당 의료기관 지정의 취소사유를 정한 요양업무처리규정 제8조 제1항 [별표 1] 제4호는 ‘재해 일자, 상병명, 상병상태 등의 소견을 허위로 기재한 경우’(이하 ‘개정 전 조항’)로 규정되었다가 2005. 12. 29. 근로복지공단 규정 제350호로 ‘재해 일자, 상병명, 상병상태, 진료기록 등 의료행위에 관한 사항과 소견을 허위로 기재한 경우’(이하 ‘개정 후 조항’)로 개정되었고, 위와 같이 진료기록부와 물리치료일지에 치료 횟수를 부풀려 기재하고 실시하지 않은 이학요법을 마치 실시한 것처럼 기재한 사실이, 개정 후 조항에서 정한 ‘의료행위에 관한 사항을 허위로 기재한 경우’에 해당함은 명백하다. ③ 이 사건 제2처분 중 2005. 12. 29. 이전의 행위를 처분사유로 삼은 부분은 잘못이라 할 것이나, 원고가 한 2005. 12. 29. 이후의 행위만으로도 이 사건 제2처분의 근거사유가 되기에 충분하므로 이와 같은 잘못은 위 처분을 취소할 사유가 되지 못한다. 3. 재랑권의 일탈·남용(소극) ① 제1처분 : 구 산업재해보상보험법 제56조 제1항은 문언적 의미 및 목적이나 취지에 비추어 보면 이 사건 제1처분은 기속행위라고 봄이 상당하다. 이를 재량행위로 전제로 한 원고의 주장은 이유 없다. ② 제2처분 : 원고는 산업재해보상보험 요양담당계약을 체결하면서 요양업무처리규정 등을 준수하기로 약정한 점, 원고의 위반행위는 지정취소 사유에 해당하는 점, 피고는 요양담당 의료기관을 엄격히 관리·감독할 공익상의 요청이 매우 큰 점, 진료기록 등의 허위 기재는 산업재해보상보험 제도의 근간을 흔드는 중대한 위법행위인 점, 요양담당 의료기관 지정이 취소되더라도 2년경과 후 다시 지정받을 기회가 있는 점 등에 비추어 재량권을 일탈·남용하였다고 보기 어렵다. |
| 해설 | 1. 보건복지부 고시인 ‘건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수’ 및 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’, 노동부 고시인 ‘산업재해보상보험 요양급여 산정기준’에 따라 동일상병으로 진료를 받은 환자에게는 재진료를 청구하여야 하고, 입원환자가 주치의의 허가를 받아 연속하여 24시간을 초과하는 외박을 하는 경우에는 입원료를 병원관리료(입원료 소정 점수의 35%)만 산정하여야 하며, 지정의료기관이 취사시설을 갖추지 못한 경우 식대는 피재근로자에게 지급되어야 하고 지정의료기관은 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에서 정한 식대를 청구할 수 없다. 2. 의료기사 등에 관한 법률, 같은 법 시행령, 약사법(2007. 4. 11. 법률 제8365호로 전부 개정되기 전의 것)에 따라 의료행위는 자격 있는 의료인이 행하여야 한다. 3. 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 의무자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있다(대법원 2003. 9. 2. 선고 2003두5177판결). 4. 구 산업재해보상보험법 제56조(부당이득의 징수) 제1항 제1호, 제3호, 동법 시행령 제28조(의료기관의 지정), 동법 시행규칙 제17조(요양급여의 범위 및 비용), 구 요양업무처리규정 제8조(지정취소 등), 제46조(부당이득의 징수), 구 약사법 제21조(의약품의 조제)는, 각각 현행 산업재해보상보험법 제84조(부당이득의 징수) 제1항 제1호, 제3호, 제43조(산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등), 동 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용), 제25조 [별표 2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한 등의 조치의 기준, 약사법 제23조에 해당한다. |
