판례
판례
보건의료논문서비스
| 판례해석 | |
| 사건명 | 요양급여비용불인정처분취소(서울행정법원 2005구합18280) - 93번 사례와 동일(케이지 삽입수술의 요양급여비용 대상 여부) |
| 쟁점 | 케이지 삽입수술을 시행하고 요양급여비용을 청구하였으나 심사기준 요건에 해당되지 않는다는 이유로 한 요양급여비용불인정 처분의 적법성(적극) |
| 원처분 | 건강보험심사평가원인 2004. 9. 1. 원고에 대하여 한 요양급여비용불인정처분 |
| 등록일 | 2015.01.14 |
| 사실관계 | 1. 서울 강남구 대치동에서 ○○병원을 운영하고 있다. 2. 원고는 별지 목록 기재 환자들(‘이 사건 환자들’)에 대하여 케이지(cage) 삽입수술(디스크를 제거한 척추 사이 공간에 인공 링인 케이지를 삽입하여 척추 추체간 유합술을 시행하는 방법)을 행한 후, 피고에게 그 요양급여비용의 심사를 청구하였다. 3. 피고는 별지 제2목록 불인정사유란의 기재와 같이 요양급여기준에 해당하지 않는다는 사유로 케이지 삽입수술 비용을 요양급여비용으로 인정할 수 없다는 내용의 요양급여비용불인정처분(‘이 사건 처분’)을 하였다. 4. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 별지 제1목록 기재 이의신청일란에 피고에 대하여 이의신청을 하였으나, 2005. 3. 17. 및 같은 달 21. 기각결정을 받았다. |
| 판단 | 1. ‘케이지 삽입수술의 적정성 여부에 관한 증명책임 및 판단기준’은 동일원고가 제기한 앞선 사건의 판결인 2007. 1. 31.선고 2005구합11692 판결 판시와 동일하다. 2. 이 사건 환자들이 이 사건 인정기준에 해당하는지 여부 가). 김○○, 김△△, 이○○에 대한 판단 - 피고는 김○○는 이 사건 인정기준 제1항에, 김△△은 제2항에, 이○○은 제3항에 해당한다고 주장을 번복함으로써 김○○, 김△△, 이○○이 인정기준의 요건에 해당한다는 사실에 다툼이 없으므로 위 부분은 위법. 나). 나머지 환자들 16명 1) 연세대학교 세브란스 병원장의 진료기록감정결과에는 이 사건 환자들이 모두 이 사건 인정기준에 해당한다고 하고 있으나, - 케이지 삽입수술의 의학적 필요성이 있는지 여부와 그 수술비용을 요양급여비용 지급대상으로 인정할 수 있는지 여부는 논의의 차원이 다른점 - 위 감정결과는 기재와 같은 증상이 있을 경우 케이지 삽입수술을 시행할 수 있는지에 관하여 판단한 점 - 법원이 수차례 사실조회 회보를 독촉·재촉하였으나, 위 병원장이 이 사건 변론종결시까지도 위 사실조회에 관하여 어떠한 회보도 하지 않은 점 을 고려할 때 위 진료기록감정결과를 그대로 믿기 어렵다. 2) 14명의 환자들이 원고로부터 케이지 삽입수술을 받기 수개월 내지 수년 전부터 척추와 관련된 통증으로 치료를 받았으나 간헐적·단속적이었으며 지출된 치료비 액수도 대체로 소액인 점에 비추어 보면, 제1항에서 정한 6개월 이상의 적절한 보존적 요법이 시행되었다고 보기 어렵다. |
| 해설 | 동일원고가 제기한 앞선 사건의 판결인 2007. 1. 31. 선고 2005구합11692 판결과 판단법리 및 기준이 동일한 사안으로써, 법원은 피고가 일부 환자들에 대하여 위 심사기준에 해당한다는 이유로 주장을 번복함으로써 이를 인용하였으나, 나머지 환자들에 대해서는 심사기준의 요건을 충족시키지 못하였다는 이유로 요양급여비용을 인정하지 아니한 처분이 적법하다고 한 사례. |
